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2月 急性心肌梗死 心脏骤停（李竹英，女，75岁， 201204489 49床）2012.2.01入院 2012.2.05转入我科。 入院情况:患者老年，女性，75岁，因“突发神志不清半天”入院。入院时查体T:36.8℃，P:65次/分，R:20次/分，BP:145/95mmHg，神志浅昏迷，被动体位，额纹对称，双瞳等大等圆，约3.0mm大小，光反射正常，鼻唇沟对称，颈软，双肺呼吸音粗，肺部无罗音。心率62次/分，律欠齐，心音可，腹软，四肢可见活动，肌张力不高，右巴氏征（+）。2012年2月1日本院CT示未见明显异常，ECG示1、窦性心律2、室上性节律3、电轴左偏3、ST-T改变4、V1 R/S＞1.5、AVR R/Q＞1 血糖示7.4mmol/l。入院诊断: 1.突发神志不清查因：1）脑梗死？2）颅内感染？ 2、高血压病1级，高危组3、冠心病（缺血性心脏病型）心律失常 心功能Ⅱ级。 入院后完善相关检查：cTNI： 1.16NG/ml；复查心电图示左束支传导阻滞，V3-5 Q波 V3-5 ST段抬高、T波高尖，呈超急性缺血表现V2-V5ST段均有抬高，考虑急性心肌梗塞可能性大，予以溶栓、抗凝、抗血小板、稳定斑块、扩血管、抗病毒及对症支持处理后，目前患者病情有所好转。 病例讨论：诊断依据：患者心肌酶、肌钙蛋白升高及心电图的动态改变，急性前壁心肌梗死诊断明确。患者起病后出现昏迷、抽搐考虑与急性心肌梗死导致心源性休克、心脏骤停有关。 鉴别诊断：心肌梗死需与主动动脉夹层分离、肺动脉栓塞进行鉴别。主动脉夹层分离：常以剧烈胸痛起病，颇似急性心梗，但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋等部位，两上肢血压及脉搏可有明显的差别。胸片示主动脉增宽可协助诊断，CTA可确立诊断。肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气促和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，发热和白细胞增多较早出现，D-二聚体、胸片、放射性核素肺扫描和肺动脉造影有助于诊断。 并发症：急性心梗的并发症有乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁膨胀瘤、血栓形成、心梗后综合征等。 心梗急性期的治疗：1.监护和一般治疗：休息、吸氧、护理等，2.缓解疼痛：杜冷丁、吗啡等3.再灌注心肌：溶栓、PCI术4.消除心律失常5.心脏停搏和休克的处理6.抗心衰7.并发症的治疗等。 总结：急性心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，示部分心肌因严重的持久的缺血二发生局部坏死。临床上有剧烈二较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、血沉加快、心肌酶、肌钙蛋白增高剂进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心理衰竭等。心肌梗塞一旦确诊，应立即处理，防治严重的并发症。 2月 心衰 心脏骤停（李盈福，男，71岁，201207559，304床） 一般资料：入院时情况老年男性，72岁，因反复胸闷、气促10年，加重2天入院，查体：T:36.7℃，P:105次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg神清，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。辅助检查：（2012.02.23，本院）心电图：快速型房颤，153次/分。入院后诊断为:1.冠心病 缺血性心肌病型 心脏扩大 心房颤动 心功能Ⅳ级2、慢性支气管炎 肺部感染，完善相关检查，予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。2012年02月25日21时40分患者突然无明显诱因出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，考虑心脏骤停，立即胸外心脏按压处理，并电除颤一次，患者神志转清，心电监护示房颤，频发室早、房早。之后又反复多次出现室颤，心脏骤停，均予电除颤后，心律转为房颤，频发室早、房早等，考虑交感电风暴可能，予以胺碘酮维持抗心律失常，并加用美托洛尔后降低交感兴奋性，效果不明显，复查心电图：1度AVB，左前分支阻滞，多源性室早，可见融合波，QT间期0.44秒；电解质示低钾，停用胺碘酮，予以利多卡因抗心律失常并积极补钾、镁，现患者未再发生室颤，感气促，心悸，胸前区除颤处灼痛不适。 病例讨论：心脏骤停是指心脏泵血功能突然停止，如予以及时的抢救措施则心脏骤停逆转而免于死亡。有统计示：约70%的心脏骤停首先记录到的心律失常是室颤。诊断：患者意识突然丧失伴有大动脉搏动消失，心脏骤停的诊断即可成立，应立即予以心肺复苏。若明确是心室颤动，应立即予以电除颤。 电复律的禁忌症:①洋地黄中毒引起的心律失常;②室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞;③伴有病态窦房结综合征;④复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤或不能耐受药物维