左半结肠癌合并肠梗阻的个体化处理.docVIP

　　左半结肠癌合并肠梗阻的个体化处理 结肠癌并发肠梗阻是肿瘤外科的常见急腹症之一。由于外科手术、肠道减压技术及抗生素的 发展 ，对右半结肠梗阻行右半结肠急诊一期切除吻合已予肯定，但对左半结肠癌并肠梗阻的处理至今仍有争议［１～３］。现回顾性 分析 本院1999年1月至2004年12月收治的74例左半结肠癌合并肠梗阻病例的临床资料，探讨其合理的处理 方法 。　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组74例，其中男43例，女性31例，年龄18～81岁(平均54.6岁)；均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等完全或不完全性肠梗阻表现；从发病至入院间隔时间6h～2周。患者入院后均摄腹部立位X线平片，低压钡灌肠检查52例，均提示左半结肠梗阻；B超检查36例，发现肿块15例(41.7%)；CT检查41例，发现肿块38例（92.7%）；纤维结肠镜检查27例，均提示结肠肿块。术前诊断符合率为97.3%(72/74)。入院时均有不同程度的内稳态失衡，伴低白蛋白血症21 例，合并高血压18例，慢性支气管炎17例，心脏病20例、糖尿病6例。术中发现病变部位在横结肠左侧15例，结肠脾曲13例，降结肠17例，乙状结肠29例。术后病理：中分化腺癌45例，低分化腺癌4例，黏液腺癌15例，黏液细胞癌10例。Dukes分期：A期3例，B期26例，C期34例，D期11例。 　　1.2 治疗 方法 　　非手术治疗：患者入院后均给予禁食、胃肠减压、纠正水电解质和酸碱紊乱、改善营养状况和低蛋白血症、静脉 应用 抗生素、治疗伴发疾病，同时予以低压保留灌肠（5％氯化钠200ml与石蜡油100ml混合液），每天3次，密切观察病情。手术治疗：经非手术治疗，肠梗阻加重或无明显缓解，予以急诊手术；若肠梗阻完全缓解者，常规肠道准备后限期行左半结肠切除术。 　　急诊手术：采用全麻，腹部正中切口，先将小肠外置于腹腔外，行小肠充分减压，术中根据患者全身情况、肿瘤部位、腹膜炎程度、肠管血运、腹腔污染及肠管质量等情况决定手术方式。（1）肠道减压灌洗I期切除左半结肠吻合术：切开左半结肠侧腹膜，游离脾曲，切断结扎拟切除肠管的肠系膜根部供应血管，充分游离拟切除的左半结肠，距肿瘤下缘10cm断离结或直肠，将左半结肠置入洁净袋，切开扩张的结肠，清除 内容 物，切除阑尾，从阑尾残端插入Forly导尿管，注入5000ml左右温热生理盐水或稀络合碘液，直至流出液清亮，最后注入甲硝唑300ml，用手顺肠蠕动方向帮助肠管排空，最后完成肠道的重建。（2）全结肠或次全结肠切除回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术：按肿瘤根治规范，切除肿瘤，同时将距离回盲部20cm左右的回肠、梗阻近端的结肠一并切除，将回肠与乙状结肠或直肠吻合。（3）Hartmann术：切除肿瘤，近端结肠造口。（4）单纯近端结肠造口术：将梗阻近端结肠拉出腹腔行双口造瘘。 　　2 结果 74例均治愈或好转出院，无手术死亡。入院时完全性肠梗阻25例，不全性肠梗阻49例。经非手术治疗后，肠梗阻完全缓解改行限期手术31例（41.9%），未缓解43例（58.1%）行急诊手术。急诊手术组中，左半结肠切除I期吻合21例，全结肠切除或次全结肠切除吻合12例，Hartmann手术7例，单纯近端结肠造口3例；根治性手术35例，姑息性手术8例；术后出现肺部感染6例，切口感染2例，吻合口瘘3例(均为左半结肠切除I期吻合，经充分引流和营养支持后痊愈)；Hartmann手术5例中2例再次住院行二次闭瘘术。限期手术组中，左半结肠切除29例，Hartmann手术2例；根治性切除28例，姑息性切除3例；肺部感染2例；无切口感染和吻合口瘘发生。 　　3 讨论 左半结肠癌并发肠梗阻患者入院时多伴有严重的内稳态失衡、贫血和营养不良，年龄多偏大，伴发疾病较多，行急诊手术安全性差，术后并发症、死亡率较限期手术者高，因而，在积极予以禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱紊乱和营养状况、低蛋白血症的同时，强调 应用 高渗盐水和石蜡油混合液低压保留灌肠，使部分患者避免急诊手术(作用机制可能与高渗液减轻梗阻肠段的水肿能润滑肠 内容 物，并有利于排出有关)。非手术 治疗 期间，应密切观察病情变化，若患者全身情况改善，自觉腹痛明显减轻或基本消失，腹胀明显减轻或消失，肠型、包块消散，通畅的排气、排便，X线腹部平片液平面消失，提示治疗有效，肠梗阻缓解，反之，提示肠梗阻未解除，则需急诊手术。 结肠癌肠梗阻最根本的治疗 方法 是外科手术，手术的目的是解除梗阻、根治肿瘤。虽然左半结肠癌肠梗阻的Ⅰ期切除吻合术已成为一种趋势，但是，因患者的全身情况、肿瘤部位、腹腔污染程度、局部肠管的质量以及外科医生的经验等差异，盲目追求一种手术方式可能给患者带来不良后果。作者认为，经探查将小肠置于腹腔外充分减压，再进行术中梗阻近端结肠的减