幽门螺杆菌感染的西医治疗.docVIP

　　幽门螺杆菌感染的西医治疗 幽门螺杆菌感染的西医治疗 　根除Hp的适应证 　　 　　必须根除治疗的指征①幽门螺杆菌(Hp)阳性的消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)，无论是初发还是复发，不论活动与否，不论有无并发症(出血、穿孔)；②早期胃癌术后Hp阳性者；③Hp阳性的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，仅限于低度恶性者；④胃炎伴明显黏膜异常，如胃黏膜糜烂、中-重度萎缩、中-重度肠化、不典型增生，对确认Hp阳性的慢性活动性胃炎与十二指肠炎患者，可以采用根除Hp治疗。 　　支持根除治疗的指征①计划长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs），应先根除Hp治疗；②胃癌家族史，无症状胃癌患者的一级亲属；③不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜；④其他Hp相关性胃病，如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、腺瘤；⑤功能性消化不良经常规治疗无效，以溃疡症状为主，胃黏膜炎症较重或有家族史者；⑥Hp阳性患者要求治疗。 　　 　　Hp感染治疗方案 　　 　　二联疗法系指1种抑制胃酸分泌的药物加1种抗生素，二者合用，不良反应小，病人依从性好。过去认为二联疗法对Hp相关性溃疡是较理想的治疗方案。但是，由于近几年Hp耐药性的增加，Hp的根除率明显降低，目前临床上已很少应用。 　　治疗方案：①铋剂二联疗法：指铋制剂与1种抗生素(通常是阿莫西林、甲硝唑、四环素等)组合，疗程4周，根除率为32%～81%。②质子泵抑制剂(PPI)二联疗法：指1种PPI与1种抗生素组合，疗程2周，根除率为31%～100%。③H2受体拮抗剂(H2RA)二联疗法：指1种H2RA与1种抗生素结合，疗程4周，效果不如PPI二联，根除率约为60%。 　　传统三联疗法又称铋剂三联疗法，以铋化合物、四环素和甲硝唑为基础的三联疗法，相对便宜。胶态次枸橼酸铋即三钾二枸橼酸铋，成为治疗Hp感染的核心药物。对甲硝唑耐药者可以用阿莫西林代替。目前为一线治疗的方案，常用方案为铋剂+2种抗生素：①铋剂标准剂量+阿莫西林0.5 g+甲硝唑0.4 g，2次/日，1~2周。②铋剂标准剂量+四环素0.5 g+甲硝唑0.4 g，2次/日，用1周。③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g，2次/日，用1周。④铋剂标准剂量＋呋喃唑酮100 mg＋克拉霉素250 mg，均服2次/日，疗程14天。 　　标准三联疗法又称PPI三联疗法，通常采用有效的2次/日的三联疗法，包括PPI、克拉霉素和甲硝唑，或PPI、克拉霉素和阿莫西林等，疗程1～2周，根除率为71%～96%。常用的方案：①PPI标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g，2次/日，用1周。目前普遍认为该方案是最有效和最佳耐受的组合，具有疗程短、不良反应少等优点，为一线治疗的首选方案。②PPI标准剂量+阿莫西林1.0 g +甲硝唑0.4 g，2次/日，用1周。③PPI标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g，2次/日，用1周。 　　H2RA三联疗法H2RA加2种抗生素，费用低为其优点，以上药物可用10天或14天。临床上为一线治疗的方案。近几年由于PPI应用增多，价格下降，H2RA三联疗法很少临床应用。 　　雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)三联疗法RBC是由雷尼替丁和枸橼酸铋形成的雷尼替丁的一种新盐。活体体外研究表明，RBC对Hp具有抑菌和杀菌的双重活性。与RBC并用的最佳单一抗生素是阿莫西林500 mg，4次/日，或克拉霉素250 mg，4次/日，根除率可分别达89%和83%。这种治疗由于只接受2种药片，依从性较好，其抑制酸的作用较PPI小。在直接对照PPI-克拉霉素三联疗法与RBC取代PPI的类似疗法的临床试验中，该疗法的疗效与PPI三联疗法相似，且RBC组合中铋剂也有抗生素的作用。 　　喹诺酮类三联疗法近几年研究发现，含喹诺酮类药物的三联疗法较标准三联疗法治疗Hp感染根除率增加，不良反应发生率明显减少，且药物经济学效益更优。方案为标准剂量的PPI或RBC+左氧氟沙星或莫西沙星+1种另类抗生素。临床常用方案中左氧氟沙星用量为200～500 mg，2次/日，或500 mg，1次/日，或莫西沙星400 mg，1次/日。另一抗生素多选择阿莫西林，或甲硝唑、呋喃唑酮、阿奇霉素、利福布丁。现为二线或者补救治疗方案，在Hp耐药严重地区，也可用于一线治疗。 　　四联疗法PPI加铋剂联合2种抗生素的疗法称为四联疗法，即铋剂三联疗法的基础上加用PPI的四联根除疗法，可明显提高疗效，但依从性差。在国际上公认的四联疗法通常是指PPI+枸橼酸铋+阿莫西林+甲硝唑。关于四联疗法的　二线(补救)治疗方案选择PPI标准剂量+铋剂标准剂量+甲硝唑0.4 g、3次/日+ 四环素0.75 g、2次/日或四环素0.5 g、3次/日；或PPI标准剂量+铋剂标准剂量+呋喃唑酮0