肝衰竭诊疗思维题库.pptVIP

温州医科大学附属第三医院 感染病科 孙庆丰 ;肝衰竭（早期）的临床特征;肝衰竭的临床特征性表现(3,3,3) ;急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）： 又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis） 特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。;亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）: 又称亚急性肝坏死。 起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群。 脑病型: 首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。 腹水型: 首先出现腹水及相关症候者。 晚期可有难治性并发症: 脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。 白细胞升高，Hb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。 本型病程较长，常超过3周至数月。 容易转化为慢性肝炎或肝硬化。;慢加急性（亚急性）肝衰竭 （acute-on-chronic liver failure, ACLF）： 是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。 慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）： 是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。;分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期 早期： ①极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状； ②黄疸进行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）； ③有出血倾向，30％＜PTA≤40％； ④未出现肝性脑病或明显腹水。 ;中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： ①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水； ②出血倾向明显（出血点或瘀斑）， 且20％＜PTA≤30％。;晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： ① 有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大 出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等； ② 出现Ⅲ度以上肝性脑病； ③ 有严重出血倾向(注射部位瘀斑等), PTA≤20％。;寻找肝衰竭的病因;CHB发展为肝衰竭：不同模式的机制;明确肝衰竭的起病形式;肝衰竭不同阶段;掌握肝衰竭肝细胞坏死的机制;肝衰竭不同阶段病理生理机制;把握肝衰竭对机体其它器官系统的影响;在不同阶段动态判断肝衰竭严重程度、预测病情发展趋势;预后评分体系;治 疗;肝衰竭治疗手段;肝衰竭治疗的关键;内科综合治疗;重视肝功能衰竭患者的全身监护;重视肝衰竭患者的全身监护(ICU);支持疗法是治疗肝衰竭的基础营养支持---满足基本需要;;内环境平衡是治疗肝衰竭的前提;针对病因和发病机制 ---进行多环节阻断和治疗;1、针对病因或特异性治疗;病毒性肝炎 单纯疱疹病毒或巨细胞病毒－－对阿昔洛韦、更昔洛韦有效 甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒－－目前多不推荐抗病毒治疗 乙型肝炎病毒－－抗病毒治疗;; 1524例重型乙型肝炎抗病毒治疗研究队列;自身免疫性肝炎 给予泼尼松40－60mg/d治疗可取得显著疗效 免疫调节剂 熊去氧胆酸片 活血化淤制剂 妊娠期急性脂肪肝/HELLP综合征 应早期识别，一经确诊即终止妊娠 积极处理抢救成功率高 ;重型肝炎治疗的关键;肾上腺糖皮质激素 在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议 对于急性肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。目的:抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化 中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌 非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。;图 两个ALF组的院内存活率的比较;图2 早期用激素对病情与预后的影响;激素治疗肝衰竭的具体方法：;（三）控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生;（四）抗内毒素治疗;（五）抗细胞因子治疗;重型肝炎治疗的关键;（六）、微循环障碍治疗 多巴胺 立及丁 丹参 ……;并发症的防治;肝性脑病发病机制新认识;血氨过多和低钠血症在脑星形胶质细胞的相互作用及与肝性脑病发病的可能关系 ;图 不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率 ;临床使用治疗低钠血症的vaptans ;颅内压的监测;前瞻性、多中心随机对照低温疗法治疗ALF患者的入组标准;常温组与低温组的高颅内压;常温组与低温组的存活率分析;对ALF患者因脑水肿所致肝性脑病疗效较好 对慢性失代偿性肝衰竭患者因代谢异常引发的肝性脑病疗效较差 对ACLF患者肝性脑病的疗效则要视脑水肿在发病中的作用而定 在开展肝性脑病低温疗法相关研究时，应对