早期手术治疗小肠肠外瘘的临床效果.docVIP

　　早期手术治疗小肠肠外瘘的临床效果 作者：郭宏荣　李峰　穆春来　仝志敏 　　【摘要】 目的 探讨通过早期手术 治疗 小肠肠外瘘的临床效果。方法 在 现代 医疗条件下对17例小肠肠外瘘患者进行早期手术治疗，术后应用营养支持和生长激素、抑素等药物。结果 早期手术治疗17例，手术17例次，无1例术后再发肠瘘，无死亡病例，临床疗效较好。结论 在先进的医疗技术支持下，采取恰当的手术方法对小肠肠外瘘实施早期手术治疗有较高成功率，缩短病程，提高肠外瘘的治愈率。 　　【关键词】肠外瘘；生长激素；生长抑素 　　 　　肠外瘘是外科临床一种较棘手的并发症，以往主要靠通畅引流、营养支持为主要治疗手段，如不能自愈，一般于瘘发生3个月后再行确定性手术治疗。但病程长、并发症多，患者痛苦不堪。事实上有许多患者由于种种原因放弃了治疗。笔者从2000年开始对小肠肠外瘘患者进行了早期手术治疗，共施行17例，效果较好，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1．1一般资料 本组17例，男12例，女5例；年龄：1～65岁，平均46．7岁。致瘘原因：肠梗阻术后5例；阑尾脓肿术后1例；妇科手术术后3例；小肠炎性疾病术后2例；腹部外伤术后5例；小儿肠套叠术后1例。其中单发瘘15例，多发瘘2例。8例经腹腔引流管引出肠液发现；3例从原切口渗出肠液发现；6例因术后出现腹膜炎体征行腹穿证实。早期确定性手术治疗小肠肠外瘘距上1次手术时间为2～7 d，其中12例在3~4 d。 　　1．2 手术方法 术前给予全身抗感染、纠正水、电解质、酸碱失衡，并行营养支持及脏器功能的保护。患者全身情况得到改善，内稳态失衡得以纠正，可行手术治疗。宜选用全身麻醉，手术经原切口入腹，取腹腔脓液行细菌培养及药敏试验，暂时缝合关闭小肠瘘口，彻底清除脓液、肠内容物及坏死组织，大量温盐水及甲硝唑液冲洗腹腔，分离开瘘口周围肠管粘连，根据具体情况切除包括瘘口在内的一段充血水肿等炎性反应较重及浆膜损伤严重的肠管，然后行小肠端端吻合术。检查吻合口血运良好、无漏，于腹腔放置引流管关腹。常规行切口减张缝合。 　　1．3 围手术期处理 ①使用广普抗生素,再根据药敏实验结果调整抗生素；②全胃肠外营养支持，维持各脏器功能；③胃肠减压;④ 保持腹腔引流管通畅；⑤术前及术后早期先用生长抑素3～4 d。在患者胃肠功能恢复后应用重组人生长激素。 　　2 结果 　　17例全部治愈，无死亡病例，无1例再发肠瘘。胃肠功能恢复时间为4～6 d，恢复经口进食时间为8～15 d。术后并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 6例，其中3例需经机械通气；并发急性肾功能不全2例；并发下肢深静脉血栓1例；切口裂开及切口感染9例。均经相应处理治愈。 　　3 讨论 　　目前肠外瘘治疗的主要原则是：充分、通畅的引流；控制感染、减轻全身炎症反应；维持内环境稳定及营养支持。如瘘口不能自愈，3个月后再考虑行确定性手术处理 [1] 。但病程长， 经济 负担重，患者不仅忍受长时间的病痛折磨，而且在等待期间常常会出现反复感染、水电解质及酸碱失衡，易导致营养不良和多器官功能衰竭。事实上许多患者由于并发症的出现而失去了治愈的机会。因此，肠外瘘的治疗仍不太理想。但笔者在临床工作中也常常会遇到必须违背上述原则的一些情况，如有的患者（特别是存在多发瘘者）在肠外瘘发生后肠液得不到充分、有效的引流，腹腔感染逐渐加重，中毒症状明显，全身情况急剧恶化，笔者不得不冒着风险再次剖腹探查，手术常会采用切除肠瘘口周围炎性反应水肿明显的肠管行吻合术及安放恰当的引流管。实践证明只要根据具体情况采取正确的手术方式及在先进的医疗技术支持下正确、围手术期 科学 的处理，临床效果相当满意，有很高的治愈率 [2] 。 　　早期手术治疗肠外瘘的可行性：（1）早期手术治疗肠外瘘是指在肠外瘘发生后10 d内进行的确定性手术。在此时段内进行手术有下列有利因素：①患者全身营养状况尚好，各脏器功能仍有一定储备，一般可耐受手术；②腹腔粘连不严重，很容易分离，手术时间短，对腹腔其他脏器干扰小，有利于术后胃肠功能恢复。本组病例胃肠功能恢复时间为4～6 d；③肠瘘早期肠管营养状态仍较好，仍有旺盛的再生修复和防御能力，有利于吻合口愈合；④瘘口周围局限性感染灶未形成致密的疤痕，较易彻底清除，术后形成腹腔残余感染灶可能性小，本组无一例术后出现腹腔脓肿。（2） 近年来由于强有力抗菌素的出现、重症监护技术的 发展 使在控制感染、保护脏器功能方面有了大的进步，为早期成功行确定性手术治疗肠外瘘提供了有力保障。本组有6例术后出现ARDS，其中3例需经机械通气，2例并发急性肾功不全，均在ICU监测下治疗痊愈。（3）营养支持技术的进一步完善和多种有特定疗效药物的出现使笔者能按治疗的要求在一定程度上控制消化液