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- PAGE 12- 编 号： 许可证号： 跨地区/省内增值电信业务经营许可证申请材料 申请业务：信息服务业务（仅限互联网信息服务） 申报单位： 申报日期： 2015 年 月 日 工业和信息化部印制  跨地区/省内增值电信业务经营许可证申请表拟申请的电信业务种类信息服务业务（仅限互联网信息服务）公司名称企业法人营业执照 注 册 号住 所注册机关 北京 市/区（县） 工商行政管理局注册资本 成立日期有 效 期法定代表人姓名身份证号通信地址邮政编码法定代表人手机及固话传 真负责人姓名、手机及固话电子邮箱联系人姓名、手机及固话电子邮箱股 权 结 构股东名称工商注册号 （身份证号）参股比例（%）企业性质□国有控股 □民营控股 □外商投资 上市情况□否 □是，已在 上市□是 □否 取得过电信管理部门颁发的电信业务经营许可证已颁发许可证批准经营的业务种类许可证号 声明条款: ??? 本公司保证增值电信业务经营许可证申请所提交的全部资料真实有效，附件复印件与原件相符，如有虚假本公司和本人愿接受管理机构依法处置。 法定代表人签字： （公司盖章） 日期：2015年 月 日   公司概况公司基本情况介绍（至少应包含：公司机构设置和机构职能简介，公司人员概况、已设立分支机构情况、公司主营业务介绍）主要办公场所地址公司主要管理人员名单序 号姓名身份证号码职务学历联系电话公司主要技术人员名单序 号姓名身份证号码职务专业学历联系电话 业务发展和实施计划专用表格业务发展和实施计划申 请 经 营 业 务 简 述业务实施计划(应包括业务开通时间、业务发展地域范围等计划安排)拟 开 展 因 特 网 信 息 服 务网站备案号服务器放置地网站名称域名IP地址接入服务商接入方式□虚拟主机 □主机托管 □专线 □其他 网站栏目需前置审批的项目□新闻批准文号□出版批准文号□教育批准文号□医疗保健批准文号□药品和医疗器械批准文号□文化批准文号□广播电影电视节目批准文号□BBS批准文号服务项目简要描述□网络广告□电子邮件□搜索引擎□有偿信息□即时通信□网络游戏□电子商务□其他： 技术方案专用表格网络拓扑图及技术方案简要说明（至少应包括网络拓扑图及其简要描述，技术实现方案的简要描述）主要设备清单技术负责人联系方式 互联网信息服务相关信息表 公司是否已开办网站□是 □否公司开办网站是否已取得经营许可或 履行备案手续□是 □否互联网信息服务经营许可证编号或非经营性互联网信息服务备案编号网站是否提供电子公告服务□是 □否网 站