第十九章治疗慢性心功能不全药物.pptVIP

第19章 治疗慢性心功能不全药物;心力衰竭：由于初始的心肌损害（心肌细胞数量的减少和/或收缩期或舒张期心室负荷过重，导致心肌肥厚和心室扩张（心室重构），继之心室舒缩功能障碍发展而成。;分为四类： 一、强心药：强心苷类，非强心苷类。 二、减负荷药：扩血管药，ACEI， AT1受体阻断药，醛固酮受体阻断药。 三、利尿药：噻嗪类，袢利尿药。 四、?受体阻断药：;一、强心药 正性肌力药： 心肌收缩力增强、心输出量增加； 心肌耗氧量降低。 主要有强心苷类和磷酸二酯酶抑制药。;（一）强心苷类 主要从紫花洋地黄和毛花洋地黄中提得，故又称洋地黄类药物。 常用的： 地高辛（digoxin） 毒毛花苷K（strophanthin K） 毛花苷丙（cedilanide）;【体内过程】 地高辛的极性小，脂溶性大，口服吸收良好，但生物利用度个体差异大，不同制药厂甚至不同批号的产品其吸收率都不同； 毒毛花苷K的极性大，脂溶性低，口服不易吸收，只能静脉给药。 地高辛在肝脏代谢的较少，大部分以原形经肾脏排泄，所以应注意肾功能低下者或老年人容易过量中毒。;不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表;增强心肌收缩力（正性肌力作用）： ① 明显增强衰竭心脏的收缩力； ② 使收缩动作敏捷，舒张期相对延长； ③ 心排出量增加； 作用机制： 抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶使Na+ 和K+ 交换减少，使心肌细胞内Ca2+增多，心肌收缩力增强。;① ? Na+ ? i↑→ 交换进入细胞内的Ca2+↑， ② ? Na+? 0↓→交换出细胞外的Ca2+↓; 细胞内Na+ 和细胞外Ca2+交换增多，增加了细胞内Ca2+的含量，同时细胞外Na+的减少，也使细胞内Ca2+交换到细胞外减少，通过这个双向机制，使细胞内钙增多，心肌收缩力增强。;2. 减慢心率（负性频率作用）： 继发于强心苷的正性肌力作用 特点: 对正常心率影响小； 对心率加快者可显著减慢心率； 机制： 1) 输出量↑-- 交感神经↓ --心率↓ 2) 增加心肌对迷走神经敏感性;3. 降低衰竭心脏的耗氧量 由于心排出量增加，使心室腔内的血液排出完全，心室容积缩小，室壁张力降低，并且??率减慢，所以总体结果心肌耗氧量减低。 对正常心脏因收缩力的增加可增强心肌耗氧量，故没有心衰的心绞痛患者不能用强心苷治疗。;4.对神经激素的作用 中毒量可兴奋交感神经中枢而引起快速心律失常； 兴奋脑干副交感神经中枢而引起心率减慢和房室传导减慢； 能降低血浆肾素水平，减少血管紧张素Ⅱ和醛固酮的含量。 5.利尿作用： 与肾血流量增加和抑制 Na+-K+-ATP 酶→ Na＋ 再吸收↓有关。;6.对心肌电生理特性的影响 增强迷走神经活性，促进K＋外流。 缩短心房ERP，静息电位增大，传导加快，是治疗房扑转为房颤的机制； 增加窦房结的最大舒张电位，自律性降低，是减慢心率作用的依据； 使房室结传导减慢，ERP延长，也是治疗房颤和房扑的作用依据， 提高浦肯野纤维的自律性，是强心苷引起室早、室性心律失常的原因之一。;7.心电图的影响;对高血压、心瓣膜病、先天性心脏病引起的心衰疗效最好，尤其伴有心房纤颤和心室率快的心衰效果更好； 对继发于严重贫血、维生素B1缺乏、甲状腺功能障碍所致的心衰疗效较差； 对肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎所致的心衰疗效差； 对机械性梗阻如严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎所致的心衰无效。 ; 2、心房纤颤和心房扑动 目的是减慢心室率。 通过阻滞房室传导可减少心房的过多冲动传到心室而减少心室频率。;强心苷治疗范围小，个体差异大，不良反应多。 1、胃肠道反应：最常见的早期中毒症状，停药指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别； 2、C.N.S反应：视觉障碍（色视障碍），早期中毒症状，停药指征之一；;3.心脏反应：最重最危险的反应 各种心律失常： 1)快速型心律失常 室早是早期中毒症状 2)房室传导阻滞 3)窦性心动过缓：60次/分以下， 停药指征之一。 心脏毒性是抑制Na＋－K+－ATP 酶所致 ;;【注意事项】 用药期间注意血压，心电图，心率及心律，钾、钙、镁等电介质的浓度和肾脏功能的变化。;〔中毒的预防〕;〔中毒的治疗〕;【中毒的防治】 氯化钾可阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶的结合，减轻毒性作用，对早搏和二联律患者可口服氯化钾3~6g/日，如果病情危急或血钾低于正常者可用氯化钾1.5~3g溶于5%葡萄糖液500ml中缓慢静滴。;〔用药方法〕;【用法和剂