病儿病后儿保育利用申込书.doc

診察券番号： 利用日：Ｈ　　　年　　　月　　　日　　(　利用　　　日目　) Ｈ２６年度　病児保育室にこにこ　病児?病後児保育利用申込書 氏　名(ふりがな) 男　　女　　　歳　　　　ヵ月平熱　　　　　℃体重　　　　　ｋｇ本日の連絡先（父?母?その他　　　　　　　　）TEL本日のお迎え（父?母?その他　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　時　　　　　　分医療機関を受診していますかしている（医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　月　　　日　）　?　していない病　名　　　　　　　　　　　　　　　　現在の症状発熱?咳?鼻水?鼻づまり?喘息?ゼーゼーする?喉の痛み?頭痛?腹痛?吐き気?嘔吐? 下痢(泥状?水様)?湿疹?発疹?その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)昨日夕方から夜中の様子（18時～6時）今朝の様子（6時～）体温最高で　　　　　　　℃　　(　　　　時　　　分頃　)最高で　　　　　　　℃　　(　　　　時　　　分頃　)薬内服薬内服した（　　時　　分）　してない内服した（　　時　　分）　　してない解熱剤使用した（　　時　　分）　してない　(座薬?飲み薬)使用した（　　時　　分）　　してない(座薬?飲み薬)その他薬の種類（　　　　　　　　　　　）（　　　時　　分）薬の種類（　　　　　　　　　　　）（　　　時　　分）食事時頃　　普通　?　少量　?　食べず （内容）時頃　　普通　?　少量　?　食べず （内容）水分取れない?少ない?適量?多い取れない?少ない?適量?多い咳なし?少ない?多い(たんがからむ?からまない)なし?少ない?多い(たんがからむ?からまない)鼻水なし?少ない?多い(透明?色つき)(水様?粘調)なし?少ない?多い(透明?色つき)(水様?粘調)機嫌良い?普通?悪い良い?普通?悪い嘔吐なし　?　あり　（　　　　　　回　最後に嘔吐した時間　　　月　　　日　　　時　　　分）排尿 排便(排尿) 少ない?普通?多い(排便) なし ? 普通便 回 ? 軟便 回 泥状便 回 ? 水様便 回睡眠　　時　　分頃　～　　時　　分頃まで　（眠れた?ぐずって眠れず?何回か起きた）本日の薬シロップ 錠剤　　しょく なし　?　粉薬 　　　食前　　包　　　　　　食前　　回　　　　　食前　　回 　　　　　　　食後　　包　　　　　　食後　　回　　　　　　　 食後　　回 解熱剤　（座薬?飲み薬）　　　目薬　　回　　　　塗り薬　　　回　　その他（　　　　　　　　　　　）乳児ミルク最後にミルクを飲んだ時間　　　　時　　　分　　ミルクの間隔　　　　　時間おき ミルクの量　　　　　　ｃｃ（　　　　時）　　　　　　ｃｃ（　　　　時）処方について?薬が出る場合どのようなタイプの薬をご希望ですか？　　【　粉薬　?　シロップ　?　錠剤　】 ?解熱剤の処方を希望しますか？　　　はい　【　座薬　?　内服薬　】　?　いいえ院長への質問 気になること H26.3改訂