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腹腔镜联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎.doc

  腹腔镜联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎 作者:陈海滨 钱浩然 王先法 【关键词】 腹腔镜 内镜 急性胆源性胰腺炎 急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是临床常见疾病之一。近年来,随着微创外科技术的 发展 和成熟,为ABP 治疗 提供了新的方法和手段。本次研究 总结 了采用腹腔镜、内镜联合治疗的ABP 153例,以探讨微创外科技术治疗ABP的时机和效果。现报道如下。    1 资料和方法   1.1 一般资料 选择2003年6月至2007年5月间浙江大学医学院附属邵逸夫 医院 和永康市中医院采用腹腔镜、内镜联合治疗的153例ABP,其中男性69例,女性84例。年龄19~75岁,平均年龄(52.76±9.43)岁。ABP首次发作105例(68.63%)、2次或2次以上发作48例(31.37%)。轻型胰腺炎127例(83.01%),其中合并存在胆囊结石113例(73.86%)、合并胆总管扩张或结石58例(37.91%)。重症胰腺炎(sever acute pancreatitis, SAP)26例(16.99%),其中合并存在胆囊结石12例(7.84%)、合并胆总管扩张或结石14例(9.15%)。   1.2 ABP诊断标准 既往有胆道结石或胆绞痛病史;有急性胰腺炎的症状和体征;血和尿淀粉酶明显增高; B超或CT检查胰腺肿大,质地不均或有胰周积液,同时发现胆囊结石或胆总管结石或胆总管扩张;血生化检查提示血清胆红素值升高,谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高;排除饮酒和暴食史。关于急性胰腺炎的分级按中华医学会胰腺外 科学 组1996年推荐的急性胰腺炎临床诊断及分级标准 [1]。   1.3 治疗方法 所有病例进行了积极的保守治疗,内镜和腹腔镜治疗后同样强调综合处理,措施包括禁食、胃肠减压、抑酶药物、抗生素的应用及静脉营养等。在127例轻型胰腺炎中,48例因临床表现、胆红素指标和影像学检查等提示胆道梗阻或急性胆管炎,早期(入院72h内)进行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)检查,并进行了经鼻胆管引流(endoscopic naso-billa drainage,ENBD)和/或经内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST);113例轻型胰腺炎合并胆囊结石经保守治疗或内镜介入后3~20d,平均(9.35±3.01)d,症状体征消退,血淀粉酶正常,再行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC),其中术中胆道造影证实或发现合并胆管结石7例,5例行LC+腹腔镜下胆总管切开取石(laparoscopic mon bile duct exploration,LCBDE),2例术后行EST。在26例SAP中,入院72h内因胆道梗阻或急性胆管炎行内镜治疗11例,其中行EST及ENBD4例,仅行ENBD7例;入院72h内因腹腔大量积液或腹腔间室综合征行腹腔镜探查,减压、引流、灌洗6例;早期行保守治疗5例,其余4例因各种原因开腹处理;病情稳定后65~153d,平均(92.58±15.13)d,择期行LC手术7例,术中胆道造影证实或发现合并胆管结石3例,都行LCBDE。    2 结果   127例急性轻型胰腺炎全部痊愈。26例SAP死亡5例,死亡率19.23%(5/26),死亡原因为休克1例、急性呼吸窘迫综合证1例、多器官功能障碍综合征2例、腹腔感染1例。并发症发生11例,发生率42.31%(11/26);并发症为急性呼吸窘迫综合征2例、急性肾功能衰竭2例、多器官功能障碍综合征1例、胰周脓肿1例、胰腺假性囊肿2例、腹腔多发脓肿3例。早期行内镜治疗59例,2例并发出血,内镜相关并发症发生率为3.39%(2/59); LC或LCBDE手术120例,中转开腹3例,中转开腹率2.50%(3/120),无腹腔镜手术相关并发症发生。    3 讨论   随着微创技术的不断成熟,腹腔镜联合十二指肠镜、胆道镜技术干预ABP得到了长足的发展。这一技术按照不同的治疗目的可以分成四方面:①早期解除胆道梗阻;②充分的胰周引流;③去除诱发胰腺炎的病灶;④对胰腺炎并发症的处理。   临床上一旦确诊为胆源性胰腺炎,其治疗的首要方面是鉴别有无胆道梗阻病变,凡伴有胆道梗阻者,应急诊手术或早期手术[2]。目前有大量报道内镜治疗梗阻型ABP疗效明显优于内科保守治疗及外科手术治疗,认为该治疗既防止了急诊手术对病人再一次创伤,又能在行EPCP明确诊断的同时进行Oddi括约肌的切开、取石和放置鼻胆管引流[3]。本次研究对有胆管梗阻的患者(其中轻型48例、重症11例),尤其伴有急性胆管炎

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