膝关节牵伸器矫治膝部屈曲挛缩畸形的评价.docVIP

　　膝关节牵伸器矫治膝部屈曲挛缩畸形的评价 作者：陈建文，秦泗河，焦绍锋，郑学建 【摘要】 ［目的］通过对膝关节牵伸器矫治膝关节屈曲挛缩畸形及生物力学测评结果 研究 ，论证该技术的安全性、临床疗效及 治疗 特点。［ 方法 ］49例患者(52个膝) ， 应用 标准的牵伸器治疗，采用综合评定标准评价临床结果；5例治疗前后膝部三维CT重建，观察关节结构的改变；检查15例治疗前后腘动脉的直径、血液流速及6例小腿肌电图、神经传导，以观察牵伸对腘动脉及肢体神经的 影响 ；对3例患者分别以3种不同的牵伸及测试方法，初步观测不同的牵伸过程中屈曲角度与膝后软组织受力变化。［结果］52个膝关节功能均有恢复，最终优良率为65%；5例CT三维重建显示术后膝关节结构均较术前合理，关节面无破坏。统计结果显示牵伸过程对腘动脉没有明显的影响，可能对小腿神经有短暂的影响；3例患者用3种不同的牵伸及测试方法，最后结果均不同，说明软组织受力情况与牵伸方法、患者年龄及屈膝畸形程度有关。［结论］该治疗方法是安全的、合理的、有效的；膝后软组织受力受到多种因素的影响，因此牵伸速度应个体化，低负荷均匀的受力可能更有利于软组织的再生、相对更安全。 【关键词】 膝关节牵伸器； 屈曲挛缩畸形； 软组织受力； 评定标准； 评价 　　膝关节屈曲挛缩导致关节活动范围减少、下肢功能障碍［1］，传统的矫形手术易发生皮瓣坏死、血管、神经损伤等严重并发症。用外固定装置逐渐牵伸矫治严重的膝关节屈曲挛缩，已取得了满意疗效［2］，但是既往仅限于临床上应用，未对该治疗方法进行论证性评价研究。作者于2002年5月～2005年4月，应用膝关节牵伸器矫治重度的膝关节屈曲挛缩畸形49例，对临床应用的安全性、实用性和结果进行了较系统的论证和初步的生物力学测评。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　　本组49例（52个膝），其中男33例，女16例；年龄3.5岁～42岁，平均19.2岁。病种：脊髓灰质炎后遗症27例，脊髓栓系综合征5例，先天性多发性关节挛缩症6例，先天性胫骨缺如1例，先天性腓骨缺如1例，先天性翼蹼关节1例，类风湿性关节炎1例，小腿血管瘤肌挛缩3例，化脓性膝关节炎后遗症1例，肢体延长并发症1例，不明原因2例。其中双膝关节挛缩3例（均为先天性多发性关节挛缩症），7例既往做过屈膝松解或骨牵引术，术后畸形复发。 　　35例合并有较明显的屈髋、马蹄足等畸形，3例合并膝关节脱位和股骨下端发育畸形。49例中，左侧21例，右侧 25例，双侧 3例。术前屈曲畸形角度30°～142°，平均58.50°±28° 。术前膝关节活动度(total arc of motion,TAM)15°～115°，平均68.85°±22.96° 。术前下肢功能状态：跛行4例，一手压股行走13例，扶单拐行走16例，扶双拐行走13例，蹲移及坐轮椅3例。 　　1.2 牵伸治疗过程 　　根据患者大腿、膝关节及小腿的最大周径和胫骨、股骨的长度，预先组装个体化的外固定牵伸器。将牵伸器的环套入肢体上，两侧的铰链中心对位膝关节大约的旋转中心，约位于股骨髁后皮质与髁间窝的交切点［1］。在X线监视下，穿1枚1.5～2.0 mm克氏针通过牵伸器两侧的绞链中心与膝关节的旋转中心；外固定器的钢环应与股骨、胫骨干相垂直，使肢体位于环的中心，以尽可能使股骨、胫骨干及膝关节与环形外固定器受力相一致。术后5～7 d待局部疼痛及肿胀反应明显减轻后，通过旋转双侧铰链远端的螺母，先使关节间隙牵开5～10 mm，以避免在矫正期间发生关节软骨的挤压及滑膜的嵌顿。然后旋转膝关节后方牵伸杆上的螺栓，牵张膝后软组织使屈曲畸形得到矫正。牵伸速度一般为关节水平1 mm/d（牵伸杆伸长3～4 mm/d），通常以旋转牵伸杆上的螺母3～4圈确定,每天分为3～6次为宜。牵伸天数最长180 d，最短14 d，平均46.5 d。牵伸过程中应根据患者的耐受程度及下肢的反应及时调整牵伸速度。牵伸结束时应当使畸形过分矫正使膝关节轻度过伸，然后保留牵伸架维持膝关节过伸2～4周再拆除，根据病情，配戴下肢伸直位矫形支具行走1个月以上，进行膝关节活动度训练，直到膝关节功能恢复满意为止。 　　1.3 临床评价 　　1.3.1 膝关节功能评价标准（表1） 　　表1 膝关节功能评价标准（略） 　　注：≤4分为很差；≤8分为差；≤12分为可；＜16分为良；16分为优。 　　1.3.2 X线测量 　　摄取所有患者牵伸前、牵伸中及牵伸后的膝关节正侧位X线片，测量屈曲的角度、股骨胫骨的前弓畸形角度、观察关节的脱位情况。膝关节屈曲角度=股骨轴线与胫骨轴线的交角-股骨和/或胫骨的前弓角。 　　1.3.3 牵伸前后膝关节结构的变化 　　随机选择5例患者，进行治疗前后的膝关节螺旋CT检查及三维重建，以