【2017年整理】母婴保健技术服务执业许可有关表格.doc

母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地址： 机构类别 所有制形式 联系人： 电话： 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □ 产前筛查 □ 产前诊断 □ 终止妊娠手术 □ 结扎手术 □ 助产技术 □ 婚前医学检查 □ 其他 提交文件目录： (1) 《医疗机构执业许可证》复印件及副本 (2) 有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 (3) (4) (5) 位（盖章）： 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （新办、换证、变更许可项目） 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 （ ）第 号 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 由邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 其中产科床位数 经办人 身份证号 联系电话 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 □06 内科 □01.01 青春期保健 □07 外科 □01.02 围产期保健 □08 眼科 □01.03 更年期保健 □09 耳鼻咽喉科 □01.04 妇女心理行为 □10 口腔科 □01.05 妇女营养 □11 皮肤科 □01.06 女职工职业保健 □12 精神科 □01.07 其他 □13 传染科 □14 麻醉科（手术室） □02 儿童保健科 □15 医学检验科 □02.01 集体儿童保健 □15.01 常规检验 □02.02 儿童生长发育 □15