【2017年整理】用最新指南指导急性冠脉综合征的临床实践.docVIP

用最新指南指导急性冠脉综合征的临床实践 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是在冠状动脉粥样硬化斑块侵袭或者破裂的前提下，以完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一类临床综合征，一般症状是发作性胸闷、胸痛，可迅速进展为恶性心律失常、心力衰竭，甚至猝死，严重威胁患者的生命[1]。令人欣喜的是，随着经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)技术广泛应用，急性冠脉综合征病人成为此项技术受益最大的人群，同时也成为本领域的研究热点，针对ACS的诊疗几乎每天都有新的研究结果，每年都有新的指南和共识。今年5月由韩雅玲院士牵头撰写的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》正式发布于《中华心血管病杂志》，新指南是在既往中国经皮冠状动脉介入治疗两个版本指南的基础上，参考欧美最新发布的相关指南，同时结合我国国情、临床实践及国人研究，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了更新[2]。那么新指南对急性冠脉综合征的临床实践有哪些新的更新？在此，我们从这一角度对新指南进行解读。 1. 急性冠脉综合征的血运重建策略 1.1 ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI） 关于STEMI的救治，指出减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗关键，应尽量缩短首次医疗接触（first medical contact，FMC）至PCI的时间。新指南在入门至球囊扩张（door to balloon，DTB）时间＜90min基础上，特别强调要缩短FMC到医院转出时间。不能开展急诊PCI的基层医院，预计FMC至PCI时间＜120min应尽可能将病人转诊至能开展急诊PCI的医院（Ⅰ，B）。根据我国国情，新指南特别提出可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI。对于预计FMC至PCI时间＞120min应在30min内进行溶栓治疗（Ⅰ，A），但溶栓后应3-24 h内实施PCI，主要支持的证据来自于FAST-MI、STREAM等研究，这些研究显示溶栓后早期PCI患者30d病死率与直接PCI无差异。韩国AMI研究结果也显示STEMI患者接受溶栓后行PCI与直接PCI可缩短再灌注时间，提高罪犯血管通畅率，但12个月死亡和MACE (死亡、再梗、靶血管血运重建和CABG) 无显著性差异[3]。指南关于STEMI的另一项更新是关于合并多支病变治疗策略。2013至2015年4项随机对照研究(PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3 PRIMULTI和PRAGUE-13试验)及2015年最新荟萃分析均显示[4-6]，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非靶血管可能有益且安全。基于此，新指南指出在血液动力学稳定情况下择期完成非靶血管的PCI（Ⅱa，B），也可考虑非靶血管的PCI与直接PCI同期完成（Ⅱb，B）。关于延迟支架置入DANAMI 3-DEFER试验结果显示，STEMI患者延迟支架置入与立即支架置入相比未能减少全因死亡、心衰住院、再发心梗或再次血运重建，根据这项研究结果，2016ACC不推荐延迟支架置入作为接受直接PCI治疗STEMI患者的常规治疗[7]。 1.2 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（Non ST-evelated ACS，NSTE-ACS） 对于NSTE-ACS患者，结合临床症状大多数可以早期诊断，但存在着极少数患者难以与肺梗塞等疾病鉴别，新指南首次推荐在无心电图ST段抬高的前提下应用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，在60min内获取诊断报告，根据即可和1h的hs-cTn快速诊断和排除NSTE-ACS（Ⅰ，A）。NSTE-ACS治疗策略焦点在于早期介入还是晚期介入？新指南强调了结合GRACE评分系统对患者进行危险分层，把手术分为紧急（2 h以内）、早期（24h以内）和延迟（72 h以内）。指南推荐极高危NSTE-ACS患者进行紧急冠状动脉造影（Ⅰ，C），极高危因素包括：①血液动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命的心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐高危患者早期行冠状动脉造影，然后根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h）（Ⅰ，A），高危因素包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分＞140分。中危患者行延迟PCI，低危患者应积极寻找缺血证据再决定是否行PCI治疗。新近发布的SWEDE HEART研究结果也显示NSTE-ACS患者早期PCI治疗(48内)显著降低1年全因死亡