【2017年整理】疑难病历讨论.pptVIP

ICU护理疑难病历讨论 临时起博器的护理要点  T：36.6℃ R:21次/分 P:75次/分 BP:100/62mmHg 气管插管,呼吸机辅助呼吸,口唇及四肢发绀，桶状胸，双肺扣诊过清音。双肺呼吸音低，左侧较明显。双下肺可闻及湿罗音。双下肢水肿。 病情发展 临时起搏系统的组成 起搏电极导线 临时起搏脉冲发生器。 临时起搏系统的组成 1.起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率，一般为40-120次/分，通常取60次/分为基础频率。 2.起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流3-5mA,电压3-6v 3.感知灵敏度 起搏器感知R波的能力.心室感知灵敏度值一般为1-3mA 心内膜临时起搏电极导线头端有两个电极用于心脏电信号的感知和夺 获，尾端带两个针式插头与临时起搏 脉冲发生器相连,其远端与心脏内膜接触的部分为阴极，需插入脉冲发生 器连接头的阴极孔内。 心脏起搏器的工作原理 电极和脉冲发生器组成一个完整的起搏系统，由脉冲发生器发出的电脉冲传至电极，从而刺激心脏收缩。 常见适应征 临床上临时起搏的情况包括治疗性和保护性起搏。 常见的心脏临时起 搏的适应症主要见于如下情况： 1. 急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓（包括窦性停博或窦房阻滞）、 二或 三度房室阻滞。 2. 心脏外科围手术期的房室阻滞、窦性心动过缓、房颤时的长RR间期 等。 3. 药物（主要有β-受体阻滞剂、洋地黄、Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常等等） 所 致的心动过缓。 4. 心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻 滞， 将要接 受全身麻醉及大手术者。 5. 电解质紊乱引起的心动过缓。 6. 具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而暂不能实施者。 7. 需要更换永久性起搏器时发现患者有其起搏依赖的情况。 8. 无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药或电复律的室 上性 或室性心动过速，需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者。 准备材料 心电图或监测仪 除颤器 急救药品 脉冲发生器 起搏电极 5F或6F动脉鞘管（带导引钢丝） 一次性静脉穿刺包 操作方法 1. 静脉穿刺 一般选用股静脉、锁骨下静脉、或右颈内静脉途径穿刺。将鞘管插入静脉。植入过程如同漂浮导管. 2. 放置电极 通过鞘管将临时起搏器电极导线送至右心室。放置妥当后即电极端与临时起搏器的脉冲发生器相连接，近端电极与正极相连。 3. 电极位置的确定和起搏阈值的测定。 4. 电极的固定，留置鞘管，用针线固定。试图通过捆绑电极导线本身来固定导线是靠不住的。电极导线与临时起搏器的连接头最好也粘贴在体表，以免因牵拉而脱位。 病情观察 1.行床旁EKG和胸片检查并进行连续的心电监测 2.密切观察起搏与感知的功能是否正常 3.及时发现并处理与起搏相关的心律失常 4.询问观察患者有无打嗝或腹肌抽动现象 5. 严格观察及记录生命体征及电解质水平 监测临时起搏器功能的护理? 1. 搬动患者要小心，防止电极脱落或刺破右心室。 2. 妥善固定临时起搏器，清醒患者安装临时起搏器24小时保持 卧位，限制活动，协助各项生活护理。昏迷患者6-8小时不能 搬动病人。避免大动作发生出血或电极移位。 3. 严密观察脉冲发生器与电极导线连接是否紧密，并备好备用 电池,注意临时起搏器低电压报警，及时更换。 4. 持续监测心电变化，注意观察心率、心律及起搏器感知与 起搏情况 5. 若发现无起搏信号或起搏器带动不良，应及时查看患者体位 使患者迅速保持左侧卧位。 6. 若仍无改善，则应检查起搏器电池、起搏器工作是否正常、 起搏参数设置是否妥当，同时及时报告医生进一步采取措施 拔管护理? 安置临时起搏器患者一般安置时间不超过14天，在患者恢复正常心律后，医生将临时起搏频率逐渐减慢观察自主心律24小时，未再发生传导阻滞，血压稳定，关闭临时起搏，继续观察1~2天。撤去临时起搏器，拔除起搏导管，伤口用安尔碘消毒后油纱布覆盖再贴上敷贴48小时后掀