【2017年整理】病案首页电子病历721.pptVIP

住院病案首页填写说明 十堰市人民医院医务处 任妮丽;病历----病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。在病房期间称为病历。 病案------将回收的病历各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。 病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从法律角度称“法律文书”。;;*;为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。;病案首页设计的基本原则;卫生部关于修订住院病案首页的通知 ??? 卫医政发〔2011〕84号 ? 各省、自治区、???辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。 联系人：卫生部医政司 胡瑞荣、焦雅辉 电 话：010传 真：010E-mail：mohyzsylc@163.com 附件：1.住院病案首页 2.住院病案首页部分项目填写说明 3.住院病案首页项目修订说明 二〇一一年十一月一日;;修订说明（共23类）;卫生部 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其它社会保险 9.其他;五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。;;十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 ;1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态;二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。;健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 第N次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。;年龄：指患者的实足年龄，为患