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　　　 编号　　　　　　　 上海市户外非广告设施设置申请表 申请人（单位）： （盖章） 法人代表： 电话： 联系人： 电话： 地址： 邮编： Email: 上海市市容环境卫生管理局监制 以下情况由申请人据实填写 申请人 （单位） 法人代表 地址 联系方法 联系人 地址 联系方法 设置地点 区 路 号 设置区域 （ ）商业中心 （ ）商务中心 （ ）行政文化中心 （ ）体育中心 （ ）会展中心 （ ）风貌保护区 （ ）公共绿地周边 （ ）景观区 （ ）居住区 （ ）一般街道（ ） 交通型道路（ ）工业区 形 式 （结构） （ ）附壁式 （ ）凸出式 （ ）凹进式 （ ）转角式 （ ）外挑式 （ ）牌匾式 （ ）顶设式 （ ）独立式 （ ）其他 设置部位 （ ）屋 顶 （ ）墙 面 （ ）地 面 数量（块） 制作材料 设施规格 杆（柱）高（ ）米、杆（柱）直径（ ）米， 总面积（ ）平方米 高（ ）米、宽（ ）米、长（ ）米、半径（ ） 米，总面积（ ）平方米 申请设置期限 　 　年　 月　　日　至 　　　年　 月 　日 备注 户外非广告设施设置效果图或照片（包括内容样稿）： 市容环卫管理部门审批意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 收到申请日期：　　年　月　日　；签署意见日期：　　年　月　日 1 6