解剖钢板治疗胫骨远端骨折58 例.docVIP

　　解剖钢板治疗胫骨远端骨折58 例 作者：李雄杰，蒋家正，李立东 【摘要】 目的 探讨胫骨远端骨折的 治疗 方法。方法 应用胫骨远端内侧型解剖钢板内固定治疗胫骨远端骨折并进行回顾性调查，分析骨折愈合及踝关节功能恢复情况。结果 58 例获得5～24个月的随访，平均16个月。骨折全部愈合，无钢板和螺钉断裂、退出等现象，表浅感染3 例。踝关节功能评价参照Mazur标准，优良率达94.8%。结论 胫骨远端内侧型解剖钢板具有手术简单、创伤小、固定可靠、易于软组织修复等优点，是治疗胫骨远端骨折的一种较理想的内固定方法。 【关键词】 胫骨远端骨折;解剖型钢板;内固定 　胫骨远端骨折在临床上十分常见，多为粉碎性骨折，且伴有一定程度软组织损伤，治疗比较困难，易造成踝关节不同程度的功能障碍。目前大多使用解剖型钢板治疗，但均主张置于外侧，置于内侧的报道不多。2006年3月至2008年6月本院采用胫骨远端内侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折58 例，取得了良好的治疗效果。 　 　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组58 例，男52 例，女6 例;年龄16～65 岁，平均年龄37 岁。左侧21 例，右侧37 例。骨折按AO/ASIF分型，A1型13 例，A2型27 例，A3型18 例。其中闭合性47 例，开放性11 例。开放性损伤均急诊手术，余患者先跟骨牵引5～13 d，待局部软组织消肿后手术。受伤至手术时间5 h～13 d。 　　1.2 治疗方法 连续硬膜外麻醉，手术入路取骨折断端上3～5 cm于胫骨嵴内侧旁1 cm处开始向下做一纵形切口，远端渐弧向内踝后缘，注意保护好大隐静脉。显露骨折远端，骨膜剥离的宽度以刚好置入钢板即可。对游离较大的骨折碎片尽量不做完整的骨膜剥离，先将其按解剖位置逐一归位，骨折复位后如较大骨折碎片不稳定则采用克氏针或螺丝钉暂时固定，尽量不影响钢板放置。保持牵引位的条件下将7～11孔胫骨远端内侧型解剖钢板置于胫骨的内侧，远端以能拧入3枚直径6.5 mm全螺纹松质骨螺钉为佳，近端采用MIPPO技术置入固定。如合并腓骨下段或远端骨折的患者可先用1/3管型小钢板或腓骨远端解剖型钢板固定，再做胫骨远端骨折复位固定。固定完毕后取出暂时固定的克氏针和螺钉，然后用大量生理盐水冲洗，严格缝合关闭切口，可不放引流，用厚棉垫适当加压包扎。术后垫高患肢，常规行抗炎、消肿治疗。手术后次日行足趾及踝关节跖屈背伸主动活动，定期复查，当骨折线较模糊有一定量骨痂形成后负重，根据骨折愈合情况于术后1年左右取出内固定物。 　　 2 结 果 　　55 例获得5～24个月随访，平均16个月。全部骨性愈合，无内固定松动、折弯、折断，无再骨折和畸形愈合。本组55 例伤口Ⅰ期愈合，3 例发生伤口浅表感染经换药后愈合。无感染扩散、钢板外露等并发症，无骨髓炎发生。参照Mazur等的踝关节症状和功能评价标准[1]，包括疼痛、跛行、行走距离、使用拐杖或支具、踝关节活动范围等情况，对踝关节功能康复情况进行评价，优大于92分，良87～92分，可65～86分，差小于65分。本组结果优37 例，良18 例，可2 例，差1 例，优良率94.8%。 　　典型病例：男，47 岁，因车祸致左踝、小腿剧烈疼痛，局部肿胀，畸形，流血，不能活动2 h入院。X线片示：左胫腓骨干下1/3粉碎性骨折。临床诊断：a)胫骨远端骨折(左，A3型，开放);b)腓骨干骨折(左，下1/3)于入院当天急诊行切开复位，胫骨用远端内侧解剖钢板内固定，腓骨用尺桡骨有限接触钢板内固定。术后伤口Ⅰ期愈合，随访7个月，功能恢复满意。 　 　3 讨 论 　　3.1 钢板放置位置的选择 钢板放置与软组织的完整、骨折成角方向等有直接关系。一般胫腓骨骨折后多向内侧成角，张力侧多在内侧，且骨折临近或波及踝关节。钢板置于胫骨外侧虽具有软组织覆盖、血供丰富、术后切口不易出现感染和坏死等优点，但其远端固定的螺钉有限，有些甚至无法置入螺钉，如强行往下切开剥离，必会造成关节囊损伤，骨折端血运破坏过多，影响骨折愈合;而且外侧型解剖钢板往往与胫骨远端不是很帖服，上好螺钉后骨折端会出现明显分离，同时钢板置于外侧多数是不符合张力带原则的[2]。相比之下，胫骨远端内侧型解剖钢板有如下突出的优点：a)钢板全程都比较服帖，不需要再塑形，且钢板很薄，相对也比较窄，占空间位置小，软组织修复容易，不存在张力过大这种现象。b)切口小，只需暴露骨折端及远端所放钢板的位置即可，复位后近端可采用MIPPO技术置入固定，因此创伤非常小，骨折端血供破坏极少，不影响骨折愈合。c)操作方便简单，远端完全可以拧入3枚直径6.5 mm全螺纹松质骨螺钉，固定可靠，可早期做踝关节功能锻炼及提早下地负重行走。本组58 例只出现3 例伤口浅表感染，与我们以往置于外侧比较无明显差