家族健康状况调查表姓名2号08年五月1日一家族成员总人数统计.docVIP

家族健康状况表家族成员总人数统计表与本人关系 祖父 祖母 外祖父 外祖母 父亲 母亲 伯 叔 姑 舅 姨 表兄 表姐 堂兄弟 堂姐妹 儿子 女儿 人数 直系血亲（四代）家族成员患病故去人数统计表代 系 与本人关系 家族患病成员 家族故去成员 年龄 病名 年龄 故去原因（病名） 祖代 父系 祖父 45 不详 不详 祖母 73 73 心肌梗塞 母系 外祖父 39 不详 惊吓 外祖母 64 60 不详 父代 父系 父亲 叔 71 65 高血压、冠心病 伯 78 75 不详 伯 76 74 不详 姑 79 76 不详 姑 74 74 不详 姑 75 72 不详 母系 母亲 73 73 脑溢血 舅 79 78 肺癌 舅 舅 舅姨 舅姨 舅姨 本代 父系 堂兄 51 51 心肌梗塞 堂兄 健康 堂兄 健康 堂 不详 母系 表妹 表妹 表兄 不详 表兄 不祥 哥 60 健康 哥 58 胃切除2/3 哥 51 健康 子代 女 健康 儿女 儿女 儿女  家族健康状况统计表 填 写 说 明 一、本表为的重要参考文件。 二、项目栏 堂兄弟姐妹为叔、伯、姑的子女，表兄弟姐妹为舅姨的子女。 三、填写家族患病成员栏目时，如果患病名称不详，可填写你认为的病名，病名是指住院确诊或医生确诊的急、慢性病(感冒、食物中毒、外伤除外)。如果精确年龄不详，可填大概年龄。 四、家族故去成员的年龄不清楚时，可填写您认为的大概年龄，病名如不详，以您认为的病名为准，填写清楚。 五、如果需要填写的项目，栏目表格不够，可另附相应表格填写。 六、故去的成员，原因不清楚、应填写：不详。如意外故去，应填写：意外。 七、故去人员如有婴儿时，不足1岁以月计算，特别要填写故去原因。 八、家庭成员患病，经住院治疗（手术、药物）治愈的，疾病名称也要填入患病栏目中。如：阑尾炎，手术治愈，请在患病栏中填写：阑尾炎（治愈）。 九、家族成员中有明确的遗传性疾病、畸形也要填入患病栏中。 十、与本人不同辈份和同辈份堂亲、表亲、亲兄弟、姐妹家族成员，在各栏目填写时，按年龄顺序填写，如：叔伯姑栏目，第一顺序填大伯，将大伯填入栏内，将叔、姑二字划掉。其它栏目填写类推。 1