循证医学知识点讲坐.ppt

循证医学概述 刘 鸣 四川大学华西医院神经内科 中国循证医学/Cochrane中心 二00三年三月 内 容 一、循证医学概念、发展与作用 二、循证医学实践方法: 临床医疗实践 临床研究实践 一、循证医学概念、发展与作用 (一)循证医学概念Evidence Based Medicine (EBM) 遵循科学证据的医学 提倡结合以下三方面作出临床决定： 最佳临床研究依据 临床专业知识技能、经验、判断 病人的选择(病人所关心和期望的) (二) 背 景 1992年加拿大麦克玛斯特大学的David Sackett及同事正式提出循证医学概念 1992年英国牛津的Iain Chalmers及同事们正式成立了英国Cochrane中心,为循证医学实践提供证据 从此循证医学在世界范围迅速兴起 临床实践为什么需要循证医学？ 1. 对同一疾病或病情，不同地区和医生采用的方法差异极大，超过能解释的范围 美国一个州内，儿童扁桃体切除率8%-70% 不同社区的颈动脉内膜切除术使用率差20倍 2. 医疗费用的问题：国家、个人均不堪重负 3. 病人期望值增高：要求医疗服务质优价廉 4. 以病人为中心的医疗模式：重新定义疗效 循证医学是解决以上问题的一条途径，病人受益 循证医学帮助你当好一个临床医生和临床研究人员 (三)传统医学和循证医学的差异 传统医学 循证医学 1 证据来源 动物试验 系统全面 实验室研究 临床研究 零散临床研究 过时的教科书 2 收集证据 不系统全面 系统全面 3 评价证据 不重视 重视 4 医疗模式 疾病/医生为中心 病人为中心 5 判断疗效 实验室指标的改变 病人最终结局 仪器或影像学结果 (终点指标) (中间指标) 防治性研究的过程 动物试验: 提出假说，探索性,为进行人体研究提供依据 人体研究: 观察性研究：提出假说，探索性,为进行试验性研究提供依据 小样本试验（RCT)：提出假说,探索性,为进行大样本研究提供证据 大样本试验（RCT): 结论性临床试验, 帮助临床决策 多个RCT的系统评价（SR) 随机对照试验发现: 一些疗法理论有效但实际无效或害大于利 一些疗法似乎无效而实际上利大于害 动物试验结果不能直接推广于人体 只有理论是不够的，理论还需要实践(临床试验)来检验 一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚 一些长期深信不疑的概念可能是错误的 部分实例 利多卡因： 纠正心梗室性心律失常但增加死亡 ?-阻滞剂： 在机理上不如利多卡因，但实际上显著降低心梗的死亡和再发; 从慢性心衰的禁忌症到标准治疗 维生素E： 理论上预防动脉硬化，实际上没有降低血管事件 钙拮抗剂： 减少脑梗死体积但增加死亡率 雷米普利： 减少死亡和血管事件但机理尚不明 中风病房： 减少中风死亡和残废但机理尚不明 部分实例 心脏保护研究（HPS)：Lancet 2002;360:7-22 2万例有阻塞性血管事件或糖尿病患者 其中1万例辛伐他丁40毫克/天，1万例安慰剂 疗程5年 心梗、脑卒中危险降低1/4（包括胆固醇不高者） 肌病发生的危险增加0.01%(万分之一） 脑出血未增加 PROGRESS: Lancet 2001;358:1033-41 6000例有卒中或TIA病史者，随机对照试验 培哚普利4mg/天，吲达帕胺2.5mg/天与安慰剂对照 疗程4年 卒中复发的危险减少43%（包括无高血压者） 抗氧化剂 心脏保护研究（HPS)结果： 对象：有或无冠心病的阻塞性血管病（包括卒中）患者约2万例 药物：VitE 600mg/d，VitC 250mg/d,  ?胡萝卜素 20mg/d,共5年 效果：血清VitE 增加1倍，VitC增加1/3,  ?胡萝卜素增加1/4  未降低心肌梗塞、卒中和其他血管事件 不良事件：未增加 Lancet 2002;360:23-33 (四)为什么要开展循证医学? 一些有效的疗法长期得不到推广 一些无效或有害的疗法却广泛使用 高额的医疗费用常常买来的却是没有证据证明有效的疗法 医疗服务质量并不令人满意 临床医生在循证医学实践中的作用 作为研究者: 提供高质量的证据 作为应用者: 使用高质量的证据 什么是高质量的证据？ (五)治疗证据的质量分级 1 所有随机对照试验（RCT）的系统评价 (Systematic review 或 Meta-分析） 2 单个大样本随机对照试验