下腔静脉后输尿管的诊断和治疗.docVIP

　　下腔静脉后输尿管的诊断和治疗 【关键词】 输尿管； 先天性； 畸形 下腔静脉后输尿管临床较少见，我科1990—2004年共收治5例，现报告如下。第2期下腔静脉后输尿管的诊断和 治疗 朱 炜，等 　　1 资料与 方法 　　11 临床资料 　　本组5例，男性3例，女性2例，年龄18~40岁，平均27岁。5例患者均因腰部胀痛就诊，经B超检查均示右肾积水，右输尿管上段扩张，2例伴有右肾结石。 　　12 诊断方法 　　5例均行静脉肾盂造影（IVP）检查示右肾中度积水，右输尿管上段扩张，并向脊柱中线靠拢，呈反“J”型。5例患者行逆行尿路造影示右输尿管在第3，4腰椎水平呈“S”型，其中有2例患者联合CT检查，发现右输尿管从腹主动脉与下腔静脉间穿过。 　　13 治疗方法 　　5例患者均行全麻，经右侧第11肋间切口，先游离右侧输尿管上段及压迫右侧输尿管的部分下腔静脉，在受压输尿管上方2 cm 处斜行离断输尿管，若受压输尿管有狭窄，则切除该段受压的输尿管（约2~3 cm），然后在下腔静脉前用 5-0Dexon线行无张力端端吻合。吻合口轻度外翻，输尿管内放置 F6双J管作支架，避免术后输尿管狭窄。2例伴有右肾结石的患者术后行ESWL治疗成功，4周后拔除双J管。 　　2 结果 　　5例患者术后症状均消失，半年后复查B超及IVP显示肾积水明显减少，吻合口上方输尿管扩张程度有所改善，吻合口无狭窄。之后每半年复查一次B超随访，未发现肾积水加重及尿路结石形成，肾功能均正常，患者无腰部胀痛、血尿等症状，疗效满意。 　　3 讨论 　　下腔静脉后输尿管是一种先天畸形，是胚胎期下腔静脉发育异常所致。胚胎发育期间当肾环后部分萎缩，前部发育成下腔静脉时，便形成下腔静脉后输尿管，因此不是输尿管的先天性畸形[1]。根据输尿管与下腔静脉交叉位置的高低，Basteson将其分为Ⅰ，Ⅱ两型，Ⅰ型为低襻型，Ⅱ型为高襻型。低襻型输尿管与下腔静脉交叉点大约在第3，4腰椎水平，此处输尿管较细，壁薄，易受压梗阻，导致肾积水而产生症状。此型临床较多见，静脉尿路造影（IVU）中显示输尿管呈反“J”、“ S”形或呈鱼钩状，本组5例患者均为Ⅰ型。高襻型输尿管与下腔静脉交叉点大约在第1，2腰椎水平，此处输尿管平行于肾盂，较粗大，不易受压梗阻，很少产生肾积水而出现临床症状。IVU中显示输尿管呈倒“J”、倒“L”形，临床罕见。下腔静脉后输尿管的诊断主要依靠影像学检查。B超可以发现右肾积水、右输尿管上段扩张。其操作要点是探头由上到下追踪输尿管时发现其突然消失，不具有“鼠尾征”，在其突然消失处改为横向切面，发现输尿管左拐，变细，位于下腔静脉后，再向下又可追踪到输尿管。IVU检查在右肾功能尚好者中，可见到右肾积水，右输尿管上1/3段扩张，在第3，4腰椎水平输尿管向脊柱中线靠拢，呈反“J”、“S”形或呈鱼钩状，下段输尿管多不显影。逆行尿路造影(RU)检查中可见右输尿管在第3，4腰椎水平呈“S”型。IVU结合RU，如果出现上述典型症状即可确诊，是诊断此病的最基本的 方法 。本组5例患者均通过此方法而明确诊断。对于不具备上述典型征象的患者，RU联合CT检查是一种行之有效的办法，CT中可发现下腔静脉后输尿管呈横条状，在向下扫描时可发现输尿管呈圆点状位于下腔静脉与腹主动脉之间，继续向下扫描输尿管呈圆点状位于下腔静脉前方，本组病例中有两例行该方法确诊。磁共振尿路成像（MRU）可直观显示输尿管行经及与下腔静脉关系，是 目前 诊断此病的最理想方法，但价格比较昂贵。此病易与肾盂输尿管连接处畸形及腹膜后肿瘤压迫所致肾积水混淆。肾盂输尿管交界处狭窄（UPJ）及肿瘤引起的肾积水可在两侧肾脏，而下腔静脉后输尿管只引起右肾积水。UPJ梗阻发生在肾盂输尿管连接处，IVU及RU显示肾积水、输尿管上段不扩张。腹膜后肿瘤压迫输尿管，RU显示输尿管呈弧形受压移位，无“S”及反“J”形表现，CT可发现腹膜后肿瘤而确诊。下腔静脉后输尿管的 治疗 原则[2]：（1）仅有肾盂轻度积水或仅有肾盏积水无肾盂积水者，可密切观察病情变化，定期复查泌尿系B超。（2）肾盂积水中度以上，输尿管上段扩张明显， 影响 右侧肾功能，患者有腰部胀痛、血尿、反复尿路感染及继发结石形成时应尽快手术治疗。手术可采用硬膜外麻醉或全麻，以经11肋间切口为宜，沿下腔静脉游离上段扩张的输尿管和穿越下腔静脉的输尿管，在受压输尿管上方斜行切断输尿管，因此处输尿管扩张，行端端吻合后不易引起狭窄，本组5例患者均采用该方法无1例术后出现吻合口狭窄，疗效满意。对于部分下腔静脉后输尿管粘连紧密，分离困难或受压段输尿管有狭窄，可在确保输尿管长度足够无张力吻合的前提下，将受压段输尿管旷置或切除。目前有