中内讲稿-肺痿.doc

第八节 肺 痿 定义 是指肺叶痿弱不用临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。 释义 肺痿，又名肺萎。清尤在泾曰：“痿，萎也。如草木之枯而不荣”。。（《金贵要略心典》）。说明肺痿，肺叶痿弱是主要特征。 历史沿革 1．肺痿，首见于张仲景《金贵要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。” 病位——肺，是肺自身之病 病因——外感热邪，肺叶为邪热熏灼所致 症状——咳吐浊唾涎沫，呼吸喘促 2．隋·巢元方重申肺痿之因系“伤于风邪”，“劳役大汗之后，或经大下而亡津液”。预后：肺痿见“欲咳而不能咳，唾干沫而小便不利者，难治”。治疗：应用气功导引。 3．唐孙思邈《千金要方·肺痿门》分为热在上焦及肺中虚冷二类，治疗分虚寒以生姜甘草汤，虚热以炙甘草汤治，并同时用针灸、气功治疗。 4．王涛《外台秘要·咳嗽门》、《证治准绳·诸气门》、《外科正宗·肺痈论》均认为肺痿为肺系病久咳不愈引起。 5．清张璐玉《张氏医通·肺痿》将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散风热”七个方面。脂在“以通肺之小管”，“以复肺之清肃”。 6．清沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》对肺痿的用药宜忌作了补充：宜——养肺、养气、养血、清金、降火；忌——升散、辛燥、温热 范围 慢性肺实质性病变——肺纤维化，肺不张（肺萎陷）、肺硬化等 病因病机 一、病因 1．久病损肺 咳嗽、肺痨、肺痈、消渴、热病→日久不愈→耗伤阴津→虚热内生→消灼肺津， 变生涎沫→肺燥阴竭，肺失润养→日渐枯萎 大病久病、内伤久咳、冷哮不愈、肺虚久喘、虚热肺痿日久→肺气日耗，渐伤 阳气→肺虚有寒，气不化津→津化为涎沫→肺失濡养，肺叶渐萎 2．误治津伤 误治—滥用汗、吐、下→重亡津液，肺津大亏→肺失濡养→肺痿 二、病机 1．基本病机——热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎 2．病理性质有寒、热之分（肺燥津伤、肺气虚冷） （1）虚热肺痿——本脏自病所转归；或失治、误治或他脏之病导致 ①热在上焦→耗伤津液→阴虚生内热，津枯则肺燥→肺失清肃→脾胃上输之津液转从热化→煎熬而成涎沫 脾胃阴液耗伤→不能上输于肺→肺失濡养→肺叶枯萎→肺痿 （2）虚寒肺痿——①肺气虚冷→不能温化、固摄津液→气虚导致津亏②阴伤及 阳，气不化津→肺失濡养→渐致肺叶枯萎 肺气虚冷，不能温化、布散脾胃上输之津液→反聚为涎沫 肺失治节→“上虚不能制下” →膀胱失于约束→小便频数，或遗尿失禁 3．病位——在肺，与脾、胃、肾等脏密切相关 脾气亏虚→不能生化、布散津液 胃阴耗伤→胃津不能上输养肺 →土不生金→肺燥津枯，肺失濡养 久病及肾→肾气不足，气不化津；肾阴亏耗，肺失濡养→肺痿 4．转归预后 肺痿属于内伤虚证——病情较重——迁延难愈 治疗正确，调理适宜——病情稳定改善——带病延年，或可治愈 治疗不当，调摄失当——病情恶化——以至不治 张口短气，喉哑声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神——预后不良 诊查要点 一、诊断依据 1．主症——咳吐浊唾涎沫：唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽， 或竞不咳，气息短，或动则气喘 2．兼症——面色恍白，或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热 3．有多种慢性肺系疾病史，久病体虚 二、相关检查 1．X线检查：是最可靠的诊断方法，可观察病变程度、范围，明确病因。肺萎陷：肺叶容积缩小，密度增高，临近肺叶向胸膜移位。纵隔向患侧移位，横膈升高。 2．肺功能检查、血气分析——反应肺功能的状况。肺功能异常可出现在临床症状及X线改变出现以前，故有一定的诊断价值。如动态观察肺功能，对疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。 3．肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振成像（MRI）等检查有助于原发病的鉴别诊断。 三、病证鉴别 1．肺痈——咳而胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症，病性属实属热 肺痿——以咳吐浊唾涎沫为主症，属于虚证 联系——肺痈失治久延，可转化为肺痿 2．肺痨——为痨虫蚀肺所致，以咳