2016.8.18护理文书书写要点.ppt

根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》 （卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。 新规范指导思想 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 内容结构 国外护理界盛行一句话： 就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。 提示了护理文书的重要性。 二、护理文书的作用 提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。 二、护理文书的作用 1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证据 二、护理文书的作用 根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴。 二、护理文书的作用 评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 反映患者病情发展和动态变化 反映患者住院期间的医疗护理过程 二、护理文书的作用 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 二、护理文书的作用 反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 三、基本原则 符合卫生部《病历书写基本规范》及2010年《江西省护理文书书写规范》的要求。 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 掌握“做什么写什么”的原则！ 客观、真实、准确、及时、完整 四、基本要求 1. 护士需要填写、主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单、病室交班报告等，在患者出院后归档。 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单，患者压疮危险因素评估单等，不存档，但应科室保存三年。 四、基本要求 2.护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。一律使用蓝黑墨水笔书写。 四、基本要求 3. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写。 5.内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。 四、基本要求 6.书写过程中出现错字时，用原色笔双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨。之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。 四、基本要求 7. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间，上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg 四、基本要求 9.为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。 10. 因抢救危重患者而未及时书写的记录，当班护士应在抢救结束后六小时人据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下： 【填写说明】 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。