2016两表一卡-定稿要点.docxVIP

PAGE  2016年《两表一卡》 四川省残疾人基本服务状况调查表 姓 名性 别民 族户 籍 所在地 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）政 治 面 貌中共党员□ 共青团员□ 民主党派成员□ 群众□残疾人证号 （无残疾人证填身份证号） 家 庭 住 地户口类别农 业 □ 非农业 □家 庭 人 数 残 疾 人 数监 护人 姓 名本人或监护人联系电话固话手机致 残 原 因遗传□ 疾病□ 意外□ 地震□ 其他□残疾类别视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 多重□婚姻状况未婚 □ 已婚有配偶□ 离异□ 丧偶□家庭 人均 收入 状况非农业低于低保标准□ 低于低收入标准或低保边缘标准□ 其他□是否在敬（养）老院、福利院、荣军院居住是 □ 否 □农业年人均纯收入低于国家贫困标准（2300元/年）□ 其他□是否属于国家建档立卡贫困户（限农业户填报）是： 一般贫困户□ 低保贫困户□ 否 □家庭住房状况非农业自有产权住房 □ 享受住房保障政策（廉租房或公租房等）□ 人均住房( )m2 无住房（18周岁及以上可选）□ 农业自有住房（状况良好□ 已鉴定属危房□ 属危房未鉴定□) 人均住房( )m2 无住房（18周岁及以上可选）□ 受教育程度（15周岁及以上填报）是否识字（是□ 否□） 从未上过学 □ 小学 □ 初中 □ 高中（含中专）□ 大学专科 □ 大学本科 □ 硕士 □ 博士 □ 未入学3-6周岁未入园 □ 6-14周岁未入学 □ 14-18周岁未入学□就读学校(在园及在校残疾儿童、残疾学生填报)（ 普通教育机构 □ 特殊教育机构 □ ）:学前 □ 小学 □ 初中 □ 高中（含普通教育、职业教育）□ 大学专科 □ 大学本科及以上 □一 户 多 残1、姓名： 残疾证号或身份证号： 2、姓名： 残疾证号或身份证号： 3、姓名： 残疾证号或身份证号： 4、姓名： 残疾证号或身份证号：特长及创就业潜能声乐□ 器乐□ 舞蹈□ 书法□ 写作□ 绘画□ 表演□ 体育□ 摄影□ 陶艺□ 园艺□ 手工艺□ 按摩□ 外语□ 美容美发□ 汽车美容□ 计算机软件□ 计算机硬件□ 烹饪□ 修电器□ 修手表□ 医务□ 编织□ 农村种养殖□ 法律□ 修自行车□ 其它□备 注 社会救助及社会福利状况社会保险状况就业状况 (16-59周岁填报)未就业状况 (16-59周岁填报)康复状况生产扶持状况文化体育状况最低生活保障 □ 月均补差( )元 特困人员供养（城乡集中或分散供养） □ 医疗救助 □ 其他救助 （教育、住房、就业和其他临时救助）□ 困难残疾人生活补贴 □ （ )元/月 重度残疾人护理补贴 □ ( )元/月 其他福利补贴 □ 无相关救助及福利 □ 职工社会保险： 养老保险 □ 医疗保险 □ 其他保险(失业、工伤、生育保险) □ 未参加 □ 城乡居民养老保险 □ 享受居民养老保险参保缴费补贴 □ （ ）元/年 城镇居民/新农合 医疗保险 □ 享受医疗保险参保缴费补贴 □ 未参加任何保险 □ 就业 □ 非农业户： 集中就业 福利企业 □ 盲人按摩机构 □ 工疗机构 □ 按比例就业 行政单位 □ 事业单位 □ 企业 □ 民办非企业 □ 个体就业 □ 其