心电图学讲义--关于电生理知识与心电图.docVIP

山羊另类心电图知识讲义 广西医科大学三附院心电图室 陈有昌 陈汉华 刘宇田 陈艳芬 第一部分 心电图诊断基础知识教学目的使掌握操作要求、熟识心电图P-QRS-T波的命名、测量，常见心电图的图像诊断基础知识，为如何诊断心电图打下坚实基础。教学内容心电图电极安装及操作要求心电图P-QRS-T波的命名、测量，?正常或异常电轴偏移，正常或异常QRS波形态、时限、电压，正常或异常Q波，ST段抬高或压低，正常或异常T波、U波等图像。教学重点为：P、QRS、T、U波什么是正常，什么是异常异常图像的与临床意义。??前言心电图的临床应用已有一百多年历史，它的临床价值显得越来越重要。12导联心电图已经成为各级医院及门诊的常规检查手段之一。危重病人，特别是急诊内科危重病人首先要做心电图，然后再做其他检查与处理，个别病人还需要连续的心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因此，临床医护人员必须掌握好这门知识。 心肌细胞的电变化主要是细胞膜内、外的电位变化，即膜电位变化，由心肌细胞内、外离子活动表现出来。细胞内的阳离子主要是K+离子，其浓度为细胞外液的30倍左右。阴离子主要为有机物离子。细胞外的阳离子主要为Na＋离子，其浓度为细胞内液的15~20倍；Ca++为细胞内的20 000倍；阴离子主要为CL-。正常情况下细胞内外各种离子尽管存在明显的浓度梯度，却不能随意进出。除了细胞膜上的各种离子通道是否开放及开放程度大小影响外，还受细胞内外电场电荷的相互影响。只有在心肌细胞的除极和复极过程中，各种离子才相对明显的跨膜流动，造成细胞内、外的电位变化，形成动作电位。 （二）心肌除极与复极过程 1 静息电位 心肌细胞在静息状态下，由于细胞膜对钠离子的通透性是受条件限制的，而对钾离子的通透性大，加上细胞内钾离子浓度比细胞外显著大（高约30倍），所以钾离子可以随浓度梯度大的细胞内流出细胞外，也可以随电梯度（外正内负），被负离子相吸进入细胞内。但由于钾离子是带正电荷的，钾离子大量外出，细胞内正负电荷就会失去平衡，所以细胞内的带负电荷的离子或大分子有机物质就会吸引着带正电的钾离子回到细胞内或在细胞膜表面，当达到浓度梯度与电梯度的平行时，细胞膜外均匀分布一层钾离子的。这样在细胞膜外就会保持着带正电荷状态，细胞膜内侧保持带负电荷状态，这种正负电荷稳定的分布在细胞内外，形成的包膜电位外正内负的状态称极化状态。静息时细胞膜内外电位差称静息膜电位。静息膜电位时细胞膜内外电位差约为－90mV。 图1-2 静息电位示意图 如图所示：在静息电位时，正常心肌细胞表面都带正电荷，细胞膜内带负电荷，一个心肌细胞可以由很多电偶组成，但细胞膜外任何两点间所带的正电荷是一样的，所以细胞膜表面任何两点间及细胞与细胞间是没有电位差的，也就没有形成电偶。这就是形成心电图的等电位线基础。 2 心肌细胞除极化 心肌细胞的极化膜某处受到一定强度的刺激时，如来自窦房结的电激动或病变部位细胞的电激动，细胞膜对离子的通透性突然发生改变，大量带正电荷的钠离子进入细胞内，结果细胞膜内电位迅速由负电位变成正电位，膜外则逐渐变成负电位，即产生细胞膜内外电偶极性逆转或叫动作电位（细胞膜内外产生的电位变化过程称动作电位）。心肌细胞这种膜电位由外正内负转为内正外负的过程称除极化过程。 心脏是由很多心肌纤维组成，而心肌纤维又是由一系列心肌细胞组成。除极时，心肌细胞一端受刺激发生除极，静息状态下的细胞膜极化状态暂时消失，已除极与未除极的心肌细胞外膜间出现电位差，也形成电偶。刚除极的一端细胞膜外带负电荷，为电穴，而尚未除极到的细胞膜外仍带正电荷，为电源。在此瞬间，作为电源的尚未除极部分细胞膜由于受到相邻除极电流刺激而除极，表面又失去阳离子，成为更前方尚未除极的细胞的电穴。如此进行下去，除极部位向尚未除极部位迅速移动，电源在前，电穴在后，电偶移动方向与除极方向相同，一直扩展到整个心脏的心肌细胞除极完为止。这样用微电流计分别在心肌两端记录除极过程的电位差，面对除极方向的探查电极记录的一个正向的波，背离除极方向的电极，记录得一个负向波（见附图1-3B、C）。除极化结束，未复极化前，心肌细胞膜外均带负电荷（图1-3C），细胞膜任何两点间电位差也为0电位。相邻心肌细胞都经历同样过程，所以相邻心肌细胞间的电位差也是0电位。 图1-3 细胞除极过程及电位变化示意图1 3 心肌细胞复极化 除极化后，随着细胞膜对离子通透性的改变，细胞内的正电位逐渐恢复到静息膜电位水平，这一过程称复极化过程，心肌细胞复极完毕后，又恢复静息电位，细胞的动作电位消失（附图1-4D、E）。 图1-4 细胞复极过程及