临时建设用地申报表.doc

临时建设用地申报表 许可中心编号： 编号： 临地证申字 号 项目总编号： 申报日期： 年 月 日 申报 单位 (人) 单位名称 单位代码 单位地址 法人代表或负责人 办公电话 移动电话 申报人 身份证号码 移动电话 代理人 身份证号码 移动电话 E-mail 邮政编码 建设项目名称 申请临时用地位置 申请临时用地 四至范围 东至： 西至： 南至： 北至： 项目批准机关及文号 建设项目用地批准文号 工程建设工期 临时使用土地权属 □集体 □国有 申请临时用地面积 其中：耕地面积 申报人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。 申报单位（人）： （签章） 法人代表（签字）： 年 月 日 需报送文件及图纸： 临时建设用地申报表； 确需临时使用土地的说明材料； 3、临时建设用地规划许可证或规划行政主管部门出具的规划选址意见； 4、临时用地平面布置图； 5、与土地权利人签订的临时用地合同； 6、勘测定界报告； 7、标明拟临时使用土地范围的1/2000或1/500现势地形图； 8、临时用地土地复垦协议及土地复垦保证金支付凭证； 9、申报单位（人）委托代理的，需提交授权委托书； 10、法律、法规、规章规定的其他材料。 天津市国土资源和房屋管理局 编制