下肢深静脉血栓演进的研究近况.docVIP

　　下肢深静脉血栓演进的研究近况 【关键词】 静脉血栓形成·血栓后遗症·下肢·炎症反应 　　下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是外科多发病。 目前 对急性DVT的 治疗 效果还不够满意，少数患者可并发肺栓塞（pulmonary embolism, PE），多数则演变为血栓后遗症（post-thrombotic syndrome, PTS），严重 影响 生活质量和工作能力。 　　2001年，Nicolaides等［1］综合全球资料指出，在北美洲和欧洲的发病率为每年160人/10万人；有症状而非致命PE患者每年有20人/10万人；每10万人群中，患下肢静脉性溃疡者有300例，其中PTS引起者占25%。据Nevelsteen等［2］报道，施行外科和骨科大手术未采取预防措施者的DVT发病率分别为25%和50%。2004年，Baldaki等［7］报道，发生于近侧深静脉（腘静脉以上）的DVT占67%，于腓肠肌者为33%。Caprini等［8］报道，DVT发病6个月后，股总静脉、股浅静脉、腘静脉和腓肠肌静脉的再通率分别为78%、70%、75%和70%，所以不同静脉段的再通率基本相同。但是Oshaughnessy等［9］则指出，各静脉之间的再通率并不相同，他们报道DVT发病1年后股总静脉、股浅静脉和腘静脉的再通率分别为68%、49%和81%。McDonaｉd等［10］报道局限于腓肠肌血栓，发病3个月后血栓稳定或再通者占84%。目前均认为，腓肠肌内的血栓再通率最高、最快。 　　事实上，利用先进的超声技术如彩超等检测发现，下肢DVT形成的同时，再通也已开始。2003年，Markel等［11］对5年内一组下肢DVT患者110例，共126条患肢进行跟踪随访。全组中完全闭塞者110条患肢（87%）， 部分闭塞者16条（13%）；男60例，女50例；年龄10～83岁，平均（52±19）岁；右下肢53条，左下肢73条。全组随访4年，平均341 d。发病后1年内分别于1 d、7 d和1个月随访，以后每3个月1次；第2年起每年1次。 研究 发现，再通最早者在发病的第1天已经开始，发病1个月再通者为36%，6个月为67%，3年为100%。发病后1周完全闭塞率降为88%，3个月为34%，1年为17%，3年为0。再通后无血栓残留者，3个月为16%，2年为39%，3年为50%。节段闭塞者的再通明显快于全肢型。发病3个月，股总静脉再通率为93%，近侧股总静脉、腘静脉和胫后静脉分别为79%、84%和72%，髂外静脉6个月为90%，2年为100%。有血栓扩张的患肢为15%，但多数仅限于邻近的1或2段深静脉，因此血栓蔓延者并不多见。 　　上述研究结果提示，血栓形成多局限于节段深静脉内，及时适当的治疗可使闭塞段及早再通，有利于改善下肢深静脉回流，保护瓣膜功能，制止PTS的发生。 　　一般认为，血栓及早再通和消融，有利于保持瓣膜结构和功能的完好，避免发生PTS。但对其时限各种看法不一致。有报道发病30 d后有瓣膜功能不全者占8％，6个月为25％。Oshaughnessy等［12］认为，DVT发病后6个月再通者，瓣膜完好率明显高于6～12个月者。 2.2　DVT与倒流性病变　一般认为，下肢深静脉长轴性闭塞、倒流或者两者联合病变，均可导致严重的PTS。但是有些学者提出，DVT引起的倒流性病变，是PTS的主要原因。更有学者指出，近侧段深静脉倒流的危害性最大，而局限于腓肠肌的血栓极少引发PTS。又有人指出，下肢DVT未累及的腘静脉一旦并发倒流性病变，PTS的病情会更严重［13］。Yamaki等［7］认为，下肢深静脉多节段DVT者，多演进为PTS。 　　1999年，Raju等［14］，2004年，Puggioni等［15］报道，对PTS患肢采取制止血液倒流的深静脉瓣膜重建，可取得满意治疗效果。 　 近两年又有一些学者提出，浅静脉倒流可使PTS的临床表现加重。DVT发病使小腿交通静脉功能不全发生血液倒流，浅静脉内血容量增多，压力明显上升，从而导致踝部溃疡形成［16］。 2.３　DVT再通的药物治疗时间　因为下肢近侧段深静脉血栓再通较远侧段延迟，所以前者药物治疗的时间也需延长［17］。有学者指出，前者应口服抗凝剂3～6个月，后者为6～12周。Yamaki等［7］报道，血栓再通率分别为：腓肠肌内3个月98%，腘静脉6个月81%，股总静脉12个月68%，股浅静脉12个月49%。因此口服抗凝剂的时间应为：腓肠肌内3个月，腘静脉3～6个月，股总静脉，股浅静脉和多节段DVT 6个月以上。 2.４　DVT与炎症　20世纪90年代后期，学者们发现DVT同炎症有密切关系［18］。DVT时发生亚急性炎症，使促炎症细胞因子在局部释出，并有中性粒细胞浸