2013年10(5期).docVIP

医疗质量简报 2013年10月(总第5期） 无棣县人民医院医务科 二○一三年十一月二日 目 录 一、各临床科室住院病历质量检查通报 二、会诊制度、交接班检查质控通报 三、病例讨论检查通报 四、医患沟通及病人满意度调查组通报 五、临床路径专项检查通报 六、处方医嘱点评、抗菌药物使用管理检查通报七、 七、医疗安全检查组通报 八、临床用血统计 一、各临床科室住院病历质控通报 科室 质控份数 平均分 甲级 乙级 丙级 甲级率 肿瘤科 6 98.0 6 0 0 100.0 眼科 8 92.5 8 0 0 100.0 胸外科 8 97.5 8 0 0 100.0 心内科 8 98.8 8 0 0 100.0 消化科 8 97.0 8 0 0 100.0 肾内科 6 98.0 6 0 0 100.0 神经外科 10 92.5 10 0 0 100.0 神经内科 8 97.5 8 0 0 100.0 普外科 7 94.0 7 0 0 100.0 内分泌科 8 97.5 8 0 0 100.0 泌尿外科 8 92.5 8 0 0 100.0 口腔科 8 94.8 8 0 0 100.0 急诊科 8 95.0 8 0 0 100.0 呼吸科 8 98.0 8 0 0 100.0 骨一 8 89.5 7 1 0 87.5 骨二 8 89.0 7 1 0 87.5 妇产科一 10 99.3 10 0 0 100.0 耳鼻喉科 8 87.5 7 1 0 87.5 儿科 10 97.0 10 0 0 100.0 妇产科二 8 91.3 8 0 0 100.0 合 计 161 94.9 158 3 0 98.1 存在问题： 存在问题如下： 1、妇产科二：病案首页空缺，首次病程格式有误，诊疗计划无上级医师制定，24小时无上级医师查房，入出院格式有误，入院情况不详，医嘱单有涂改，知情同意书安全核查不全面，病情评估表空缺。 2、肿瘤科：书写及化验分析不到位。 3、肾内科：10.28化验未分析。 4、神经内科：PPA用药无分析，缺少授权委托书。 5、急诊科：诊断依据不足，出院医嘱服药不详，出院诊断与辅助检查不符。主体表述不清，神经征表述不清，出院医嘱（2）表述不清，化验有医嘱无报告单也无拒绝同意书。 6、消化内科：心脏彩超有医嘱无报告单及拒绝知情，月经史记录不规范，贫血的治疗无表述。 7、内分泌科：日常病程：有中药医嘱，病程无记录。服药用法不详。 8、儿科：病案首页空项，诊疗经过过于简单，出院医嘱应注明复查时间。 9、呼吸科：日常病程过于简单，知情同意书、安全核查有空项。日常病程中分析不全面。 10、心内科：10.9地西泮病程无分析，辅助检查中无大小便化验单。病案首页有空项。 11、普外科：病案首页部分空项未划横线。现病史中标点符号不准确，月经婚育史过简。患者授权委托书填写项目不全。 12、口腔科：首程填写不全，格式有误，一般项目时间格式有误。日常病程格式时间有误。出院记录时间格式有误。病案首页3处空项未划横线，诊断依据：辅助检查结果应具体，诊疗计划无告知。无术前谈话、无患者授权委托书。 13、神经外科：病案首页3处空项未划横线，日常病程：9.24血常规异常无分析。无患者授权委托书。病案首页无住院医师签字，一般项目时间格式有误，现病史无入院后情况，适龄结婚描述不规范。日常病程记录时间格式有误，手术记录结束无句号。出院记录时间格式有误。医嘱单无执行签字，清创记录无执行签字，无授权委托书。 14、妇产科一：上级医师签字不规范，出院情况较简单。复查B超分析差。 15、胸外科：一般项目时间格式有误，病程记录错误，出院记录时间格式错误，入院记录无辅助检查。适龄结婚描述不规范，治疗经过简单。 16、耳鼻喉科： 病案首页有涂改，无上级医师查房，辅助检查结果不全。诊疗计划又主治医师以上制定，日常病程记录不规范，无授权书，手术知情同意书无医师签名。 17、泌尿外科：首页填写缺项，部分空缺项未划横线（8处）质控护士无签字，时间格式错误，适龄结婚描述不规范，上级医师签字无时间，出院记录时间格式错误，出院情况过简单。无相关授权委托书。 诊疗计划无病情告知，格式不规范，无病情告知书。 18、骨一科：病案首页填写不全面，部分空缺项未划横线（4处），未记录婚育史，无鉴别诊断，诊疗计划无告知。无授权委托书。 个人史记录不规范，有婚育子女史。首程时间格式错误，会诊无记录，细菌培养无记录及病程，出院记录格式错误，特大换药