中西医互补性在冠心病再灌注治疗中的应用探讨.docVIP

　　中西医互补性在冠心病再灌注治疗中的应用探讨 中西医互补性在冠心病再灌注治疗中的应用探讨 　20世纪80年代以来，再灌注疗法迅速开通闭塞的冠状动脉，恢复心肌灌注，使病死率大大下降，已成为了冠心病、急性心肌梗死(AMI)治疗史上的里程碑。但再灌注后会出现心肌无再流、再灌注损伤和冠状动脉术后再狭窄等临床问题。尽管中医不可能替代西医的再灌注疗法，但利用中西医的互补性可以解决上述难题，从而使再灌注疗法的疗效进一步提高。 　　 　　1 无再流及中西医结合对策 　　 　　再灌注疗法可快速疏通冠状动脉，但Ito等使用心肌声学显影(MCE)发现，AMI梗死相关动脉(IRA)再通后，心肌组织却无再灌注，称为无再流现象，其发生率高达37％。有研究显示AMI经急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后有10％～30％病人的冠状动脉血流达不到正常水平(le;TIMI 2级)，这些病人经MCE检查，均显示组织无再流；而即使冠状动脉血流达到TIMI 3级血流(曾被认为是再灌注成功的金标准)时，也仍有25％～30％病人心肌组织未得有效的再灌注。一旦发生心肌组织无再流，再成功的再灌注治疗(如PCI)都是失败的，甚至是有害的。国内有研究显示，无再流组病人院内及长期随访中主要不良心脏事件(MACE)发生率分别提高了3.3倍和2.2倍。 　　近些年来，心外膜血管再灌注率已由当初的30％增加到现在的90％，但组织水平的再灌注率只从最初的20％增加到50％。美国心脏病学会(AHA)2006年年会指出：再发展20年，急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)病死率能否再降低70％关键在改善组织灌注，为实现这一目标，大血管再通率只需再提高5％，而组织再灌注率却应再增加20％。 　　造成无再流的机制是心肌微血管水平的血流受阻(微血管内皮受损、微血管痉挛、微栓子形成等)，心肌微血管相当于中医所说的心之孙络，《灵枢脉度》说经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙络，指出经脉是主干，络脉是由经脉支横分出，并再进一步网络状分布，逐层细分至孙络。心肌微血管水平的血流受阻则和中医血瘀内结、徵结阻络有关，因此再灌注后无再流可以用活血化瘀的中药治疗，使心络复通。阜外医院通过MCE和病理染色证明：通心络能有效防治猪AMI再灌注后无再流现象的发生，并呈明显的量效关系。在防治无再流的西药研究方面，维拉帕米和硝普钠等虽然可以有效地增加冠状动脉前向血流，逆转无再流，却不能减少无再流病人的MACE发生率及院内病死率。很明显，治疗无再流本身不是目的，治疗无再流的目的是为了减少MACE及病死率。虽然通心络能有效防治猪AMI再灌注后无再流现象，但尚未见到能减少MACE及病死率的临床报道。 　　缺乏以终点事件为目标的循证研究，是当前中药研究中的普遍问题。最近公布的ACUITY的多中心临床试验(人选17个国家，13819例高危的、非ST段抬高的急性冠脉综合征病人)发现单用比伐卢定(水蛭素衍生物片段)组，PCI治疗后30d内的总缺血事件(死亡、AMI、或因缺血再行血管再通术)发生率与肝素+Ⅱb/Ⅲa抑制剂组相似(7.3％vs7.8％，P=0.32)；而大出血事件却下降了47％(P＜0.001)。由于水蛭素是中药，所以这一临床研究结果令人鼓舞。但水蛭素衍生物片段不等于水蛭素，中药水蛭素以及其他活血化瘀是否能达到比伐卢定的上述疗效，我们急切盼望解答，而这个问题的解答也不可能等待出口转内销。 　　无再流现象的产生和再灌注损伤有关，目前国内抗再灌注的中药研究非常多，但防治无再流的研究极少(而且还仅仅停留在实验研究阶段，不是临床研究)，这方面的研究应加强。 　　 　　2 再灌注性损伤(RI)及对策 　　 　　再灌注治疗虽能有效恢复闭塞的冠状动脉血流，但心肌组织获得再灌注的同时又会引起再灌注性损伤。RI可使受损心肌细胞内三磷酸腺苷(ATP)和总核酸含量以及ATPV/二磷酸腺苷(ADP)比值进一步下降，再灌注区的水、Na+、Cl-、Ca2+的含量明显增加，心肌细胞急剧肿胀，线粒体肿胀甚至破裂和消失，从而导致心律失常、出血性坏死、梗死面扩大和心功能低下等严重并发症。 　　目前抗RI的中药药理研究很多，其中活血化瘀中药又是热点，它们包括了川芎、红花、当归、益母草、复方丹参注射液、血府逐瘀汤等。大蒜有显著的抗RI作用。大蒜在(本草纲目)中记载有通五脏、达诸窍、化微积的作用，所以归在活血药之列。葛根也有很显著的抗RI作用，但其并非传统的活血化瘀药，只是因为其具有抗凝、扩冠等药理作用而常常被归入活血药之列。 　　中医认为气为血帅，气虚必致血瘀。所以活血药常和益气药配伍，如参麦注射液加丹参注射液、黄芪注射液加川芎嗪，另外还有许多中药方剂或中成药本身就具有益气活血的双重作用，而它们又被证明有抗RI作用。 　　以上中药抗RI的