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危重病人肠内营养 厦门大学附属中山医院GICU 谢久东 肠内营养的定议 通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢所需要的能量及营养物质。EN改善和维持营养代谢最符合生理，最经济的方式，只胃肠道功能允许，应首选肠内营养 肠内营养制剂的特性 热量密度：热量密度决定热量摄入，与其他营养素亦有关，与制剂水分含成反比。热量来源主要为碳水化合物和脂肪。 蛋白质：来源包括整蛋白、蛋白水解物和氨基酸，以整蛋白为氮源的制剂适用于胃肠道功能正常的病人。高氮制剂的蛋白质热量大于20%（22—24%），标准制剂的蛋白质热量低于20% 脂肪：来源包括长链脂肪酸（LCT）或中链脂肪酸（MCT）或LCT+ MCT混合物。 吸收不良或有LCT代谢异常的病人以MCT或LCT+ MCT混合物供热为宜。 碳水化合物：是主要的能量来源，通常采用低渗的淀粉、糊精，乳糖不耐受者应避免选用含乳糖的制剂 电解质、矿物质及维生素含量应每日供给。多数完全肠内制剂每提供2000kcal热量的溶液所含维生素可达到每日需要量。当病人有维生素缺乏或需要量增加，或电解质不平衡，或微量无素不足时，应另行补充。 膳食纤维：膳食纤维的肠内营养制剂包括两类：添加水果及蔬菜泥的匀浆制剂和含大豆多糖纤维的非要素制剂，这对于长期接受肠内营养而易便秘者是重要的。要素制剂为无渣制剂，长期使用要素制剂应考虑补充膳食纤维。 渗透浓度及酸碱度（PH值）选择肠内营养制剂时，应考虑其渗透浓度及酸碱度（PH值）。当渗透浓度进入肠道时，胃肠道将分泌大量的水以稀释溶液浓度，肠道蠕动加快，病人可以出现腹部不适、恶心、呕吐、腹泻等症状。肠内营养液大多呈微酸性至中性， PH值范围为4-7。若低于3.5，可延缓胃排空及降低胃蠕动。 肠内营养配方的种类及选择 配方种类： 根据肠内营养制剂的组成，可将其分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊治疗用制剂四类 要素制剂 要素制剂又称要素饮食，由人工制成，包含自然食物中各种营养素，它是单体物质（要素形式）--氨基酸（或蛋白质水解物质）葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。它既能为人体提供必需的热量及营养素，又无需消化可直接或接近直接吸收和利用。 组成：氮源：氨基酸、蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物提供。 脂肪：由红花油、葵花籽油、玉米油、大豆油和花生油提供。 糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精 维生素和矿物质 要素制剂的特点 营养全面 无需消化可直接或接近直接吸收和利用 成分明确 不含渣或残渣极少 不含乳糖 可口性差 非要素制剂 非要素制剂：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透浓度接近等渗（300-450mOsm/L),口感好，适于口服，亦可管饲。具有使用方便、病人耐受性好的优点。适用于胃肠功能较好的患者 匀浆制剂：采用天然食物（肉、蛋、奶、油、淀粉、蔬菜、水果等），经捣碎器捣碎并搅拌后制成。其分必需经肠胃消化后才能被人体吸收和利用，且残渣量较大，故适用于胃肠功能正常的病人。由于固体成分易于沉降及粘度较高，使用时宜采用口径较大的输注管 整蛋白配方的非要素制剂：这类制剂按人体需要营养物质的比例制成液体或粉剂，其中的蛋白质并非经预先水解消化，仍是完整的蛋白质如大豆蛋白、酪蛋白。添加的营养要素较全面，使用方便，适合于胃肠功能完好的危重病人，或逐渐康复的病人，补充口服量不足。有不同的配方制剂，如含牛奶的配方、不含乳糖的配方，含膳食纤维配方等制剂，根不同情况酌情选用。 组件制剂 营养素组件是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可以对其他肠内制剂进行补充或强化，以补充其他肠内制剂在适应个体差异方面不足；亦可采用两种或两种以上的组件制成组件配方，以适合病的特殊需要。组件制剂主要包括蛋白质、脂肪、糖类、维生素、和矿物质组件，以供选择。 特殊应用制剂 为特殊病人专门提供的制剂，如婴儿应用制剂、肝功能衰竭用制剂、肾功能用制剂、肺疾病患者用制剂、创伤用制剂。 肠内营养配方的选择 选择因素： 评定病人的营养状况，确定营养需要量； 根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，确定肠内营养配方中营养物质的组成 考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方 病人是否对某些食品过敏或不能耐受 肠内营养配方种类 肠内营养的输入途径 鼻胃插管喂养途径：适用于胃肠道完整、代谢需要量增加以及昏迷病人的短期应用。缺点是有反流与吸入气管的危险。 鼻十二指肠/鼻空肠置管或空肠造口途径。其优点不易产生反流误吸，适合于需较长时间肠内营养的病人。 肠内营养的投给方法 有口服和管饲 管饲可分为： 一次投给：将配制的或即用的肠内营养液置于注射器中，于5-10min骨缓慢注入鼻胃喂养管内，每次300ml左右，每日6-8次。有的病人初期不易耐受，常发生恶心、呕吐、腹胀、腹泻和腹痛。但长期应用后，可逐渐适