心房颤动之治疗2林彦璋大夫前言.PDF

心房顫動之治療 2 林彥璋 大夫 前言 心房顫動是臨床上最常見的不整脈，其發生率隨年齡逐漸增高，在 65 歲以上的人口可達 5%以上。過去曾經認為心房顫動傷害不大， 因其無 立即的生命危險，但心房顫動所造成的風險卻不容小覻。心房顫動有三 大不良的影響: 1. 心跳的過速及不整，易造成臨床上的心悸，若長期 心跳過速，甚至會引發心肌病變及心衰竭。 2. 喪失有效的心房收縮、 心輸出量減少、降低心功能。 3. 心房容易形成血栓，可能會引起全身 性的栓塞，如中風等。近年來心房顫動的研究有重大進展: 臨床上不但 能監控心房顫動的發生，而且能提供根治的治療方式，但由於心房顫動 成因複雜，臨床醫師必須全面考量病人的狀況，以專業的知識提供最佳 的治療方式。本文回顧近年來一些重大的進展，以做為臨床治療的參考。 心房顫動的原因及機制 造成心房顫動的原因可能是遺傳，或是全身性的疾病如甲狀腺機能亢進 症所導致。其他病人則多為心臟本身有病時才會發生心房顫動，如心臟 瓣膜症、缺血性心疾病等，或是心房肌肉組織老化而引起。因此心房顫 動時多伴有器質性的心臟病變，如心衰竭等。而隨著心房顫動疾病的進 展，心房肌肉組織的病變逐漸加重，心房顫動發作的時間由「陣發性 (paroxysmal AF) 」 逐漸成為「持續性 (persistent AF) 」 及「慢性 (chronic af) 」，心跳的刺激便完全不再是規則地從竇房結(sinus node) 而來，而完全成為不規則的節律，使得心臟功能進一步惡化. 在心房顫動的產生機制方面，近年來的研究發現，心房顫動是由局部心 房內膜不正常快速放電引起所維持的 (local ectopic activity)，此外 電氣傳導迴路 (re-entry)的形成也扮演重要的角色，1 因為心房顫動 的特性是體表心電圖不規則的電氣活動 (irregular activity of surface ECG)，反映出各個心房內膜區域間多重的電氣傳導迴路。也有 一些研究指出，事實上各個單一區域的電氣活動，看似不規則，但其實 電氣活動空間及時間上的關係是相當穏定的。2 而且各區域的電氣活動 速度各有不同，心房顫動的來源可能來自最高放電頻率的心房區域，通 常是左心房後壁 (posterior wall) 或是肺靜脈 (pulmonary vein) 一 帶，而且是從高密度心房的定位結果得知，單一高速的迴路的區域會合 併週邊心房組織的顫動傳導，這是目前認為心房顫動最重要的機制之一。 這些心房顫動的理論除了供手術及心導管定位之參考外，對臨床的應用 也有其價值。例如不正常放電的活動容易由 class I 抗心律不整藥物所 抑制，而迴路機制的心房顫動則可以由 class I 及 class III 的抗心 律不整藥物所抑制。另一方面，年輕人的心房顫動多半未合併結構性心 臟病變，大部份由單一的肺靜脈放電點所導致，比較容易在精密的定位 之後，用電氣燒灼來處理，使其不用再承受長期以來服用抗心律不整藥 物的風險。而晚期心房顫動的病患，不但發作的時間較久，且會合併心 房結構上的異常現象，使得心房擴大，組織纖維化，進一步引發區域阻 導阻斷而造成迴路。手術治療是以 Maze procedure 為主，手術方式是 將不同心房區域分隔化來阻斷多重心房內的迴路，術後復發率較高 (約 30%)。 總之，心房顫動是多重病因合併而產生，像結構性心臟異常如心臟衰竭、 心肌壓力增大、纖維化、發炎等原因皆有可能引發心房顫動，而心房顫 動的原因、機制及病程則因人而異。 心房顫動治療的策略 心房顫動的治療主要可分為積極性的維持正常竇性脈 (rhythm control)及消極性的心室心速控制 (rate control)。若以生理的考量， 前者可提供正常生理性的房室協調收縮，有利於心臟血流動力功能。但 對於持續性及慢性心房顫動的病患而言，由於此時心臟本身合併的疾病 較不容易在短時間內恢復，因此以藥物根治心房顫動的成功率並不高， 且也要面對長期服用抗心律不整藥物所帶來的嚴重副作用。對於這些病 人，最重要治療是藥物緩和治療，3-6 此種方式可以控制心房顫動時心 室的心跳心速，也就是心室心速控制，以減少病患之症狀。控制房室結 速度的藥物有乙型阻斷劑 (b-blocker) 以及鈣離子阻斷劑(calcium channel blocker)等，這些藥物的安全性較傳統的抗心律不整藥物高， 也可減少病人的症狀。另一方面，若要維持竇性脈， 絕大多數的情況 需長期使