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江苏省医疗机构设置审批申请表.doc-江苏省卫生厅
江苏省卫生厅行政许可
申请表
申请项目
申 请 人
申请日期
江苏省卫生厅制
填表说明
一、本表用于申请江苏省医疗机构设置审批。
二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。
四、具体说明
1、封面申请人:填写医疗机构设置单位或个人;
2、设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3、地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4、类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5、名称:填写申请的医疗机构名称;
6、选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;
7、所有制形式:从下列选项中选择相应项目填报(只能填一个)a.全民 b.集体 c.私人 d.中外合资(合作) e.其他;
8、经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9、床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10、服务对象:从下列选项中选择相应项目填报(只能填一个)a.社会 b.内部;
11、诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目。
五、申请单位(人)应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,装订成册,并加盖骑缝印(个人申请的可不加盖)。
六、申请单位(人)填写完毕,将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。
设置医疗机构申请
设置单位(人) 地 址 邮 编 联系人 电 话 申请核定
项目名称 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位(牙椅) 服务对象 诊疗科目
投资总额 注册资金(资本) 其 他
所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”)
□ 1、江苏省医疗机构设置审批申请表
□ 2、《医疗机构名称申请核定表》;、可行性研究报告;、选址报告;、建筑设计平面图;、设置申请单位(人)的基本情况证明;、由两个法人共同申请的,应提交有效的合同书;、设置申请人资信证明;、市级卫生行政部门的请示文件;)
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