慢性完全闭塞病变的介入治疗.docVIP

综述：慢性完全闭塞病变的介入治疗 1. 急性和慢性完全病变的区别 表1 冠状动脉完全闭塞病变：临床和病理特点 ? 慢性闭塞 伴随的临床疾病 急性心肌梗死 多见于心绞痛情况下，一般为劳力性心绞痛（侧支循环不充分） 组织病理检查 纤维帽破裂，表面有软的粥样硬化斑块；常见血栓导致的急性闭塞 纤维钙化的动脉粥样硬化斑块和慢性机化的血栓组织的混合 自发再通 偶尔会发生 极少发生 侧支循环 自身冠状动脉侧支 其它冠状动脉侧支 ? 极少 不太常见 ? 偶尔有（桥状侧支） 常见 存活心肌 不常见，除非有侧支循环 侧支循环可以维持心肌存活，室壁运动可能是正常的 PTCA成功率 高 成功率不一，取决于闭塞的时间和病理形态的改变 2. 慢性完全闭塞病变（CTO）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的结果如何 　　 和非完全闭塞病变PTCA治疗相比，CTO病变的再血管化治疗成功率很低。以前的系列研究观察了超过4400例CTO病变的介入治疗，显示总的成功率是69%（47%－81%），操作失败的常见原因包括导丝不能通过病变（80%），球囊不能通过闭塞病变（15%），狭窄病变不能扩张（5%）。最近由于各种亲水性导丝的尚永改善了通过完全闭塞病变的能力，在硬的闭塞病变中使用旋磨装置也提高了操作成功率。 3. 如何预测操作成功率 　　 病例选择是PTCA成功率的重要独立预测因素，根据不同的临床和造影因素，再血管化的成功率在18-87%之间。 表2 PTCA结果的预测因素 操作失败 功能性闭塞 完全闭塞 闭塞时间12周 闭塞时间12周 病变长度15mm 病变长度15mm 椎形残端 阻塞处呈突然截断样 闭塞处没有边支血管 有边支血管 没有桥状侧支 有较多的桥状侧支 图1 有利于和不利于通过CTO病变的因素（说明同表2） 有利因素 不利因素 4.???????? CTO病变何时采用再血管化治疗 表3 再血管化治疗的适应证和益处 适应证 药物治疗基础上复发心绞痛 无创检查发现有大面积心肌缺血 造影资料支持再血管化 已经证实的益处 缓解劳力性心绞痛 改善左室整体和局部功能和患者的运动耐量 能降低50%的CABG的需要 可能的益处 可能对其它血管产生侧支 改善心肌梗死后左室重构 改善无事件生存率 5.???????? 最近临床试验结果 SICCO试验 　　 在慢性完全闭塞病变研究（SICCO）研究中，患者在CTO病变球囊扩张后随机分为支架置入组（n＝58）和非支架置入组（n＝59），在充分抗凝的基础上使用Palmaz-Schatz支架。主要研究终点是主要心脏不良事件发生率（心脏性死亡，靶病变相关心肌梗死，靶病变再次再血管化或造影显示再闭塞）。所有患者在术后6个月后随访临床资料，支架组主要心脏不良事件有14例（24.1%），单纯PTCA组有35例（59.3%）相对危险度＝0.22，95%CI＝0.10-0.49，P=0.0002。靶血管再血管化（包括失败的PTCA）在支架组是24%，而PTCA组是53％（P=0.002），在8个月后支架组没有不良事件，而PTCA组仍然有不良事件发生。多因素分析发现随机分配至PTCA组，前降支冠状动脉病变和病变长度是发生心脏不良事件的独立预测因素。这些数据显示慢性完全闭塞病变采用支架治疗有长期的安全性和临床益处，对没有未使用支架治疗的病变晚期仍然有和其相关的临床不良事件的危险性，因此冠状动脉内支架置入治疗是成功再通CTO病变的重要措施。 图 2 无临床不良事件（死亡、AMI、TVR，再闭塞）生存率（实线＝支架组；虚线＝PTCA组） TOSCA试验 　　 该试验有18个医疗中心参与，共入选了410例非急性冠状动脉闭塞病变的患者，随机接受PTCA治疗或使用肝素涂膜的Palmaz-Schatz支架治疗。主要研究终点是在6个月后冠状动脉造影测定的靶血管通畅的丧失，次要终点是靶血管再次再血管化治疗，主要心血管不良事件和冠状动脉造影发现再狭窄（直径狭窄50%）。有60%的患者闭塞时间大于6周，术前有64%的患者TIMI血流0级，平均治疗病变长度是30.5mm。共有95.6％的患者有造影随访资料，支架置入组血管通畅丧失减少44%(15.4% versus 8.4%, P=0.03)。两组中心脏不良事件发生率相似（PTCA组 23.6%，支架组是23.3%，P=NS），支架组在6个月时有较大的最小管腔内径(1.48 versus 1.23 mm, P0.01)和显著低的再狭窄率(55% versus 70%, P0.01)。该研究认为在非急性完全