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护理记录单 五、护理记录单 1 2 3 手术开始时前，器械护士和巡回护士须清点、核对 手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准 确填写。 手术中追加的器械、敷料应及时记录。 在清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械 有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如经查找 后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在 手术清点记录单上的“其他”栏内注明，并由手术医师签 名。器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。 4 手术完毕，巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。 手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物（如人工关节、 人工瓣膜、人工晶体、吻合器等）的合格标识，经检查 后粘贴于手术清点记录单的背面。 手 填术 写清 说点 明护 理 单 手术过程中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同 交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况， 并由巡回护士如实记录。 体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、 台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 * 手术清点记录单 护理记录单 五、护理记录单　　 * 护理记录单 五、护理记录单 　　 1 参加核查人员： 手术医师、麻醉医师、 巡回护士三方共同完成 核查时段： 麻醉实施前、手术开 始前、病人离室前。 2 3 核查内容： 病人身份、手术部位、 手术方式、麻醉及手 术风险、手术使用物 品清点等。术中输血 的病人还应对血型、 用血量进行核对。 主持及签名： 有麻醉医师或手术 医师主持； 麻醉医师、手术医 师、巡回护士三方 确认并签字名。 * 护理记录单 手术安全清查记录单 五、护理记录单　　 * 护理病室交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 护理记录单 五、护理记录单 　　 * 护理记录单 五、护理记录单 1 2 3 白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。 内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 楣栏项目填写齐全，字迹工整清晰，不能涂改。 出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。 出院：床号、姓名、诊断、转归 。 转出：床号、姓名、诊断、于× 时×分转至× ×科。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。 4 入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 病 填室 写交 说班 明报 告 书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 * 护理记录单 五、护理记录单 5 6 7 病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。 护理交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。 病 填室 写交 说班 明报 告 交接班本书写格式 出院与入院病人之间，空一行。 出院病人之间逐行书写，无需空行。 新入院病人之间，无需空行。 病危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。 * 病室交班报告 护理记录单 五、护理记录单　　 * 补充说明 存放在住院大病历内的护理文书： 体温单 医嘱单（医护） 危重患者护理记录单 手术清点记录单 不存放在住院大病历内的护理文书： 护理日夜交班报告（保存1年） 体温记录本 （保存3月） 护理记录单 五、护理记录单 * 护理记录单 1 2 3 体温单： 血压：新入院患者测一次并记录；根据患者病情及 医嘱测量并记录； 体重：新入院患者测一次并记录；根据患者病情及医嘱测量并记录。 重症护理记录单：适用于病重（病危）患者，原则上随病情变化及时记录。日间至少2h记录1次，夜间至少4h记录1次。 4 病室交班报告：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 小 结 一般护理记录单： 适用于一级护理患者，每天记录一次，有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。 * 各种表格书写体例 护理记录单 * * * * * * * * * * * * 　 8 9 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以 “V”表示核实。 体温单填写 要 求 若体温不升，在35℃线处画蓝叉×（或蓝点●篮圈○ ）并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过2小格，。 7 “体温”的记录 　高热采取降温措施，30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “○”表