分析低血糖脑病误诊为急性脑卒中的体会.docVIP

　　分析低血糖脑病误诊为急性脑卒中的体会 　　 [摘 要]葡萄糖是脑神经细胞维持身体能量赖以生存来源，而脑细胞本身储存葡萄糖，但储存能量有限，而低血糖是由多种病因引起的临床综合征，临床表现为一系列的交感神经症状及中枢神经系统的功能紊乱症候群，严重者可以引起抽搐、昏迷和肢体瘫痪等，特别是老年患者反应性差，临床表现复杂，有时症状不典型，在治疗过程中，可出现低血糖，但多不典型 ，可只表现为皮肤潮湿，瞳孔散大，或肢体瘫痪、昏迷、精神症状，甚至心绞痛等，易误诊为急性脑卒中，如不及时抢救会危及患者生命，而延误治疗。 　　　　 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　　本组男20例，女20例，年龄62~79岁，平均68岁。30例有2型糖尿病，10例有高血压病，冠心病14例，糖尿病肾病3例，既往脑梗死病史12例，脑出血3例，2例误服降糖药。发病前合并感染伴发热、无力，大量饮酒2例，急性胃肠炎1例。 　　1.2 临床表现 　　本组病例的患者，全部急性起病，抽搐、昏迷和出汗为为主要症状，精神异常、癫痫、肌力障碍，均以急性脑卒中就诊，深昏迷3例，浅昏迷6例，有神经系统定位体征39例，其中，轻度意识障碍伴偏瘫22例，右侧偏瘫7例，左侧偏瘫5例，短暂性脑缺血发作3例，癫痫性发作4例，锥体束征阳性21例。发病前有不同程度出汗、心悸19例，饥饿感4例，躁动不安3例。 　　1.3 辅助检查 　　发病时均考虑脑血管意外而就诊，经CT及MRI检查后均未发现提示有出血和新近梗死病灶。其中有12例陈旧病灶或腔隙性病灶，急检血糖，血糖值在1.1~2.7 mmol/L，平均2.0 mmol/L。同时进行心电图监测、血电解质及肾功能检查，均未发现有异常变化，因此可以确诊为低血糖脑病。 　　2 治疗及转归 　　 本组病例经检查确诊为低血糖脑病，迅速给予50%葡萄糖60～120ml静点，15分钟～2小时内患者意识转清、偏瘫及局灶性神经症状恢复。有6例病情反复，再次出现低血糖脑部症状，如昏迷、抽搐、出汗等症状，重复上述治疗，使症状恢复。调整降糖药物，对于反复发生低血糖者可以给予地塞米松5-10毫克静脉注射，应用神经细胞保护剂和氨基酸等能量合剂，使血糖维持正常水平，患者痊愈出院。 　　3 讨论 　　3.1 病因及发病机制 　　老年糖尿病患者低血糖，是糖尿病中的常见症状，首先考虑降糖药物过量所引起。包括：①口服降糖药物、胰岛素用量过大或因其他疾病应用扑热息痛、心得安、保泰松、酚妥拉明、异烟肼等有降糖功效的药物。②老年人调节激素功能差，当血糖偏低时不能及时分泌高血糖激素，者易发生低血糖。③糖尿病患者常伴有心肾功能损害，导致肾血流量减少，肾功能不全致使小球滤过率降低，致降糖药物在体内积蓄，发生低血糖［2］。 ，可直接造成脑神经细胞能量代谢障碍，弥散性脑功能缺失［3］。 　　低血糖并发神经功能缺损的机制不详，主要影响神经系统。主要累及脑部和交感神经，首先导致大脑皮质神经细胞变性和坏死，引起脑血管的改变，可能因为：①脑组织中几乎无葡萄糖的储备，低血糖时影响脑组织能量代谢，老年糖尿病患者常有动脉硬化或糖尿病血管病变，这些血液循环不畅的部位更易受累，表现为各种局灶性神经病变的症状和体征。②由于低血糖引起生理性应激，反射性引起交感神经兴奋导致脑血管痉挛或选择性损害脆弱神经元，表现为肢体瘫痪、失语及精神障碍等， 　　3.2 误诊原因 　　①低血糖时主要有肾上腺素样作用和中枢神经功能不全症状两类，前者为临床医生所熟悉，表现为饥饿感、心悸、多汗、头晕、眼花等。但在老年人，特别是病史较长者，低血糖时其肾上腺素样作用常不明显，且因脑动脉硬化，主要表现为中枢神经功能不全，如：头痛、意识模糊、反应迟钝、昏迷、肢体瘫痪等，与急性脑卒中症状相似。②忽视了病史的详细询问，全面查体及必要的辅助检查，尤其是对糖尿病并发低血糖时表现为急性脑卒中似的症状及体征认识不足的。 　　3.3防治措施 　　①对糖尿病患者的治疗上，应遵循小剂量开始逐渐递增的原则，应找出每个患者的最佳剂量，使血糖缓慢降至正常。②医患双方应熟悉低血糖的临床表现。熟悉应对措施③对老年人不宜苛求降到正常，切忌矫枉过正。④饮食定时定量，用胰岛素治疗者注射半小时一定要进餐，脆性患者一定要灵活加餐。⑤注意服用降糖药物的半衰期。⑥少数2型糖尿病肥胖者餐后3～4小时在摄入总量不变的前提下增加餐次，可防止低血糖。⑦当食量减少而活动量增加时，服用有降糖功效的药物时应减少降糖药物用量。⑧当糖尿病患者出现不能进食或呕吐时，不得继续使用降糖药物，尤其是胰岛素，均有发生低血糖的危险，因此，对老年糖尿病患者在突发神经系统局灶或全身异常表现者须考虑低血糖可能，立即检测血糖、尿糖及血尿酮体，明确诊断，做出相应的处置，挽救患者生命。 [4]