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　　动静脉联合溶栓治疗急性脑梗死疗效观察 作者：赖春梅 鲁国建 金国兴 董芬 马黎 　急性脑梗死的溶栓 治疗 是国际公认的经临床试验证实的唯一有效的药物治疗 方法 。静脉溶栓简便易行，但时间窗短，血管再通率低；动脉溶栓由于需要额外的血管造影和机器操作时间可能延误溶栓治疗的最佳时间窗。作者自2004至2006年 应用 重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓和动静脉联合溶栓治疗急性脑梗死各20例，并将两者的疗效及安全性进行比较，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　急性脑梗死患者40例，均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准，按入院顺序，结合患者的 经济 承受能力及自愿原则，随机选取动静脉联合溶栓组(治疗组)和静脉溶栓组(对照组)各20例。治疗组：男12例，女8例；年龄41～78岁，平均60.1岁；前循环梗塞12例、后循环梗塞8例；伴高血压14例，糖尿病5例，冠心病6例；对照组：男11例，女9例；年龄42～80岁，平均62.3岁；前循环梗塞13例，后循环梗塞7例；伴高血压15例，糖尿病6例，冠心病5例。2组患者的年龄、性别比例、既往史、伴发病评分和初始神经功能评分均无统计学差异（Pgt;0.05）。(1)入选标准：①发病＜6h的初次脑梗死；②头颅CT检查排除脑出血或低密度影像,但陈旧性腔梗未遗留神经功能缺损体征仍可入选；③瘫痪肢体肌力≤Ⅲ°；④年龄lt;80岁；⑤本人或家属签署知情同意书；(2)排除标准：①溶栓治疗前临床症状已明显改善；②全身活动性出血，血小板计数lt;60×109/L；③颅内动脉瘤，动静脉畸形，颅内肿瘤及可疑蛛网膜下腔出血；④近6个月内有脑出血及颅内、脊柱等外科手术者；⑤严重心功能不全、糖尿病性出血性视网膜病变及肝肾功能不全；⑥妊娠；⑦正在使用肝素等抗凝治疗；⑧收缩压lt;100mmHg，疑为血液动力学机制所致脑梗死，或收缩压≥180mmHg，舒张压≥110 mmHg（经降压处理后）。 　　1.2 方法 　　(1)用药方法：治疗组：先按0.6mg/kg体重 计算 静脉rtPA（爱通立：Actilyse 德国Boehringer IngelhEim公司生产）用量，先用10％静脉推注，余量在60min内滴完；随后行DSA检查，造影中若发现闭塞血管，则在X线电视监视下将微导管超选择送到闭塞动脉栓子近端，根据血管栓塞的部位及闭塞程度,将rtPA 5～10mg溶于20ml生理盐水内，20～30min内缓慢注完。15min后复查造影，若未达到血管再通要求，则追加rtPA10mg。再次血管造影，不论再通与否，均不再追加溶栓药。溶栓结束拔出导引导管与导管鞘，穿刺部位压迫15～20min，“8”字绷带包扎。次日头颅CT检查，若无颅内出血，予以肠溶阿斯匹林300mg/d口服，10d后改为维持量75mg/d。对照组：应用rtPA按0.85mg/kg的剂量进行静脉溶栓，先用10％静脉推注，余量在60min内滴完。肠溶阿斯匹林用法同动静脉联合溶栓组。降低颅内压，改善脑循环及脑保护剂的治疗，2组相同；(2)实验室及影像学检查：①治疗前、后24h及1周头颅CT；②治疗前、后1、3、7d检查凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（KPTT）、纤维蛋白原、血小板计数及大便隐血试验；③治疗前、后7、14d血、尿常规，肝肾功能检查；(3)疗效评定：2组患者均于治疗前、后2、24h、7、21d各按欧洲脑卒中临床神经缺损评分标准（ESS）评分1次，发病3个月时用Barthel指数评定生活质量。临床治愈：ESS积分gt;96分，Barthel指数100分，可正常上班或参加劳动者；显效：ESS积分gt;85分，Barthel指数gt;90分，生活可以自理者；有效：ESS积分gt;50分，Barthel指数gt;70分，治疗后病情有明显进步者；无效：ESS积分lt;50分，Barthel指数lt;70分，治疗后病情无明显改善或恶化者；(4)血管再通的影像评价：采用改良心肌梗死分级标准（TIMI），评估动脉溶栓血管再通和血栓溶解情况。Grade 0：无血流再通；Grade 1：闭塞动脉部分显现，闭塞动脉远端无血流再通；Grade 2：闭塞动脉远端血流再通，但所有血管显影延迟；Grade 3：闭塞动脉远端血流再通充分，＜50％血管；Grade 4：闭塞动脉远端血流再通充分，＞50％血管。 　　1.4 不良事件 　　如发生颅内出血或其它系统出血，心肺并发症等均应随时记录发生时间、严重程度、处理经过及最后结局。 　　1.5 统计学方法 　　临床神经功能缺损评分用均数±标准差（x±s）表示，组间比较行t检验；计数资料进行χ2 分析 。 　　2 结果 　　2.1 疗效观察 　　2组患者治疗前、后24h、21d ESS比较见表1。从表1