同节段腰椎间盘突出症术后复发原因分析.docVIP

　　同节段腰椎间盘突出症术后复发原因分析 作者：李云峰 王晖 俞伟忠 陆坚 何建新 刘延辉 【摘要】 目的 探讨同节段腰椎间盘突出症术后复发的原因。 方法 对11 例同节段腰椎间盘突出症术后复发患者的临床症状、影像学改变及 治疗 结果进行 分析 。结果 11 例同节段腰椎间盘突出症术后复发患者2 例保守治疗，9 例再手术治疗，随访2～3年，平均2年7个月，全部有效。结论 同节段腰椎间盘突出症术后复发的原因与患者年龄、椎间盘退变程度、初次手术髓核组织残留多少、侧隐窝大小、黄韧带肥厚、关节突增生内聚、神经根周围瘢痕粘连及腰椎不稳等有关。 【关键词】 同节段 腰椎间盘突出症 手术 复发因素 手术治疗腰椎间盘突出症引起的腰椎手术失败综合症(fail back surgery syndrome，FBSS)，原因很多［1］。随着影像学的 发展 和各种设备的完善，误诊误治较为少见，但同节段腰椎间盘突出症术后复发严重 影响 手术的远期疗效。我们就以2000年1月至2005年5月治疗的11 例同节段腰椎间盘突出症术后复发的原因进行分析，报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　　本组共11 例，男7 例，女4 例；年龄23～65 岁，平均47 岁。术后1～10年，平均3年。单个节段8 例，2个节段3 例。其中L3～4 1 例，L4～5 4 例，L5S1 3 例，L4～5、L5S1 3 例。初次手术方式：椎板间开窗7 例，半椎板切除2 例，全椎板切除2 例。11 例患者全部行腰椎X线片、CT及MRI检查。复发的临床症状、神经定位体征和影像学改变相符。 　　1.2 治疗方法 　　2 例症状较轻，MRI显示髓核突出不严重，行骨盆牵引、抗水肿、非甾体类止痛药物等保守方法治疗。9 例再次手术：4 例半椎板切除，5 例全椎板切除，松解并切除瘢痕组织，彻底摘除变性的髓核组织，切除残存肥厚的黄韧带，凿除增生内聚的部分关节突，扩大侧隐窝及神经根管，放置负压引流。卧硬板床4周。术后第2天指导抬腿功能锻炼，术后2周指导腰背肌功能锻炼。术后4周腰托保护下地活动。 　　2 结 果 9 例再手术患者标本全部送病检，病理切片证实为椎间盘髓核组织。11 例患者全部得到随访，平均2年7个月。按中华骨 科学 会脊柱学组腰背痛手术评定标准进行疗效评定，优7 例，良4 例。 　　3 讨 论 腰椎间盘突出征的手术治疗优良率为84％～91.6％，二次手术国内报道为3.2％～14.17％［2］。腰椎手术失败综合征原因较多［3］，而同节段术后复发者占相当大的比例。Green. 我们就本组资料 分析 认为，同节段腰椎间盘突出症术后复发原因与以下因素有关，a)年龄：年龄越小，髓核组织退变、脱水较轻。初次手术难以完整摘除髓核组织，而腰椎负荷仍较大，在有害应力作用下加速残存髓核组织退变突出引起症状复发。b)椎间盘退变程度：椎间盘退变越严重，越利于手术摘除减压，因椎间盘退变严重，椎间隙狭窄，相应引起黄韧带及关节突继发性改变。初次手术髓核组织摘除较为彻底，切除肥厚的黄韧带和增生的关节突。侧隐窝及神经根管减压彻底，即使有残存髓核突出或纤维环膨出，利于神经根逃逸，临床症状轻微。c)初次手术髓核组织残留多少：腰椎间盘髓核摘除手术常见有两种观点：一种认为只摘除突出间隙处凸入椎管部分；另一种认为除摘除突入椎管内髓核组织，还应尽量摘除间隙内退变髓核组织。我们赞成后者观点。因初次手术对椎间隙内游离、变性的髓核组织切除不够，当椎体载荷时椎间盘内压力与髓核遗留多少和承受应力大小成正比，特别是旋转外力作用下，原残留退变的间盘组织易从手术后薄弱处再突出而导致症状复发。d)侧隐窝大小：正常椎间盘膨出不应产生症状，当椎管有发育性狭窄或退变增生时，后缘的膨出可促成椎管狭窄症，如椎间盘突出症作髓核摘除，则膨出将更为严重。侧隐窝外、后侧为骨性组织。前内侧的突出占位挤压神经根，引起症状复发。e)黄韧带肥厚和关节突增生：腰椎间盘突出症髓核摘除术后，相应椎间隙狭窄，纤维环膨出将更加严重。后部的黄韧带及关节突出现继发性改变，表现为黄韧带肥厚内皱，椎盘间隙变小。腰椎小关节关节囊松弛，同位椎体上关节突向内、上位移，长期的应力改变促使关节突增生肥大、内聚，引起侧隐窝及神经根管继发性狭窄，导致症状复发。f)神经根周围瘢痕粘连：突出的髓核组织刺激创伤、手术引流不彻底等因素使术后硬膜外及神经根周围瘢痕形成粘连是难以避免的。本组9 例再手术患者术中均发现硬膜外及神经根周围瘢痕粘连。我们认为瘢痕粘连不是症状复发的关键因素。由于椎间盘术后残留髓核组织退变突出，纤维环膨出、黄韧带肥厚、关节突增生等继发性病理改变引起神经根管狭窄，神经根因为瘢痕粘连活动度差，容易受到挤压引起症状复发。g)腰椎不稳：腰椎节段的稳定性主要由相应节段椎间盘、椎