山东省糖尿病患者的管理服务细则.docVIP

山东省糖尿病患者管理服务规范 一、服务对象 辖区内确诊的18岁及以上糖尿病患者。 二、服务内容 1.糖尿病筛查 对工作中发现的糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议居民每年至少测量1次血糖。 2.对确诊的糖尿病患者，基层医疗卫生机构要提供每年至少4次的面对面随访管理。 （1）对吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等 四、服务要求 1.糖尿病患者的随访管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗卫生机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 3.基层医疗卫生机构要通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内型糖尿病的患病情况。 4.加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。 5.每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。 五、考核指标及解释 1.糖尿病患者管理率=管理人数/辖区患病总人数×100%×成年人糖尿病患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期糖尿病患病率指标）。 2.糖尿病患者规范管理率=患者人数/年内管理患者人数×100%血控制率=达标人数/管理人数×100% 附表1： 糖尿病患者健康体检年检表 姓名： 编号□□-□□□□□ 年检日期 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 Kg 腰 围 cm B M I Kg/m2 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□ 3简易智力状态检查量表，总分 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□ 3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量* SF36评分 脏 器 功 能 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 　　 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 　 □ 查 体 皮肤、巩膜 1正常2黄染3苍白 　　　 　 　 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 　 　 □ 肺 桶状胸：1否2是 　 　 □ 呼吸音：1正常 2异常 　　 □ 罗 音：1正常　　2干罗音 3湿罗音 　4其他 　　 □ 心 脏 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 　　 □ 杂音：1无 2有 　 □ 腹 部 压痛：1无 2有 　 □ 包块：1无 2有 　 □ 肝大：1无 2有 　 □ 脾大：1无 2有 　 □ 移动性浊音：1无 2有