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届出№
事前調査結果報告書
平成 年 月 日
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律施行規則第２条の規定に基づき、吹付け石綿などのアスベスト（飛散性?非飛散性 共）の有無の調査を行なったことを次のとおり報告します。
明石市長殿
℡ 工事の場所（地名地番） 届出書のとおり 工事の名称 届出書のとおり 工事の種類 □建築物の解体工事 □建築物の増築工事（一部解体含む場合）
□建築物の修繕?模様替等工事 □建築物以外の工作物の工事 築年数 別表のとおり 建築物の構造 □木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コ
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