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病历质量评价标准 要点解读 李林文 2015-3-26 病历质量评价依据 枣庄市立医院病历评比质量评价标准（100分） 单 项 否 决 1、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。--（第一组）书写基本要求 2、未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。--（第二组）入院记录 3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。--（第三组）首次病程记 录及上级医师查房记录 单 项 否 决 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。--（第三组）首程及上级医师查房记录 5、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。--（第四组）日常病程记录 6、病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。 --（第五组）手术相关病程记录 7、无手术（介入）记录或未在24小时内完成或无手术者签字。--（第五组）手术相关病程记录 单 项 否 决 8、缺手术安全核查记录。--（第五组）手术相关病 程记录 9、缺重大手术审批单或科主任签名。--（第五组）