病历书写规范解读及常见错误剖析精要.ppt

错误示例 诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。 病程记录：患者一般情况可，体温正常，进食仍差。体格检查：左下胸壁有少许积液...... 评析 胸壁少许积液,不会被体格检查直接发现,应具体描述其体征,如视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提示局部少量积液。不可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。 错误示例 主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。（病史、体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期）？食管静脉曲张破裂出血；消化道肿瘤？消化性溃疡；②褥疮。 病程记录：......患者今晨再呕吐鲜血2次，分别为100ml和30ml左右，目前诊断考虑为肝硬化，食管静脉曲张破裂出血，仍不能排除消化道肿瘤，如肝癌、胃癌，目前治疗.... 评析 本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用“消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。 错误示例 主诉：发热、皮色变黑月余。（病史、体格检查、门诊资料略） 入院诊断：发热原因待查：败血症？结核病？恶性组织细胞病待排。 病程记录：仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力，不咳嗽，无畏寒、寒战。体格检查：T39.4oC,P1