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伤口的评估与记录 ;*;伤口评估目的; ;不容忽视的影响因素 组织再生能力衰退 老年人中普遍存在免疫功能低下、营养不良 ;营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、增加感染机会、降低伤口愈合能力。 血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评估患者营养状况的重要依据。 维生素A族、B族、C族。 锌、铜、铁。 ;静脉功能不全：瓣膜功能不全 回流受阻 静脉压力升高 组织水肿 ;动脉功能不全:血栓、血管硬化或狭窄 血供不足 ;糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖过高使炎症反应受阻、血细胞功能失常、胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会增多。 ; 肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的排除、血压的调节、水分及电解质的平衡及凝血的功能。 神经系统障碍：自卫能力下降、活动受损血流缓慢、潮湿刺激。 ; 肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能。 吸烟：尼古丁引起血管收缩。 ; 免疫抑制剂、细胞抑制剂、抗炎药物（以糖皮质激素为主）。 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响组织的修复。 ; 抑制骨髓 白细胞减少 血小板减少 局部皮肤黏膜改变 造成的破坏与剂量有关 ;局部伤口评估的内容;一、判别伤口的类型： 评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等 二、伤口的位置： 记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。 各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位 评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位;三、伤口的大小及深度;3.伤口的范围：测量尺描摹 4.伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法沿伤口四缘逐一测量。 ;5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。 6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。 ;四、渗出液：量、性质、颜色及气味;2.渗液的颜色： 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关;3.渗液粘稠度 高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织：肠外瘘、 某些敷料的残余物 低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低。;4.渗液气味： 无味 臭味 腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口;五、伤口外观 ;六、伤口周围皮肤情况;七、疼痛;1.伤口类型： □压疮 □糖尿病足 □外伤/手术切口 □烧伤 □肿瘤伤口 □放射性皮炎 □静脉性溃疡 □动脉性溃疡 □其它 ;; 3.伤口的分期： 由肠造瘘治疗协会及美国国家压疮协会共同制定的分类法。常用于压力性溃疡伤口，也用于其它原因引起的伤口。 ;4.伤口大小： 长度_____cm宽度____cm深度_____cm 潜行/窦道/瘘管 cm（ 至 点） ;;量长*宽交叉 垂直呈90度;伤口的记录;伤口的记录; 伤口的三维测量 线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。 ;伤口的记录;伤口的记录; 潜行??伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状穴，用顺时针方向表示所在伤口位置。 ; 窦道：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。 ; 瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道。用顺时针方向表示所在伤口位置。 ;伤口的测量; 5.创面床（外观） □坏死（黑色） % □腐肉（黄色） % □肉芽（红色） % □上皮（粉红） 其它% ; 红色伤口：健康血流的肉芽组织 ; 黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组织，最常在慢性伤口中看到 ; 黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。 ; ; ; ;8.伤口边缘及周围皮肤 伤口边缘的颜色、厚度、内卷情况 伤口周围皮肤的颜色、完整性、弹性，有无色素沉着、硬化、水肿、皮炎等。 ;9.创面疼痛（频率） □无 □只在换药时 □间断疼痛 □持续疼痛 ;*;*