儿童支气管哮喘的诊治进展(听课笔记).pdf

辽宁中医药大学第一临床04本硕外向 张毕博 儿童支气管哮喘的诊治进展（听课笔记） PARCTALL共识报告中对儿童哮喘的诊断做了非常详尽的阐述，着重强调了以下几个方面： 1. 喘息的自然病史（Natural history）：鉴于小儿（生后1 年内）喘息（wheezing）的发 病率很高，约有 50%的3 岁以下婴幼儿至少发生过一次喘息，而 60%的喘息是暂时性的。 喘息于学龄期即停止，并未发展为哮喘。因此，儿科医生要高度注意区分5 岁以下儿童不同 的喘息自然病史及类型。PARCTALL中，将喘息分为4种类型：（1）暂时性喘息（Transient wheezing）；（2）非过敏性喘息（Nonatopic wheezing）；（ 3）持续性哮喘（Persistent asthma）； （4）严重的间歇性哮喘（Severe intermittent wheezing）。 暂时性喘息指喘息多于2-3岁内发生，3 岁后喘息消失。该类喘息多由于早产和父母吸 烟导致小儿肺的发育有延迟所致，随年龄增长肺发育逐渐成熟，喘息亦逐渐消失。 非过敏性喘息指喘息主要由病毒感染诱发，学龄期后趋于缓解。该喘息类型也称早期起 病的持续性喘息（指3 岁前起病），患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息； 2 岁内儿童，主要与RSV感染有关，2岁以上儿童，往往与其它病毒感染有关；本人无过敏 症，也无家族过敏性疾病史；虽然在学龄前儿童喘息症状较为常见，但通常是暂时性的，约 60%的喘息儿童在学龄期喘息停止。 持续性哮喘是指最终能发展为哮喘的喘息。该喘息类型也称迟发性喘息/哮喘或IgE相 关性喘息。该类喘息患儿的特点是①有过敏性疾病的临床表现，如湿疹、过敏性鼻炎、过敏 性结膜炎、食物过敏等，血中嗜酸性粒细胞增高和/或IgE增高；②在婴幼儿期对食物特异 性IgE敏感，随后对常见的吸入性过敏原敏感；③在3 岁前对吸入性过敏原敏感，尤其对室 内常年性过敏原的高水平暴露尤为敏感；④父母有哮喘病史。该类哮喘症状常迁延持续至成 人期。气道有典型的哮喘病理特征。应注意的是，第1、2 中类型的儿童喘息（暂时性喘息、 非过敏性喘息/早发性暂时性喘息）只能通过回顾性分析才能做出鉴别，在对患者开始进行 治疗时如此分类并不合适。第3 种喘息类型是真正意义上的哮喘，其关键点是该类患儿有典 型的个人及/或家族过敏性疾病史；因此，若临床疑诊哮喘的婴幼儿有明显湿疹或过敏性鼻 炎，或家族中（尤其是父母）有哮喘病史，应高度考虑哮喘的诊断。 严重的间歇性喘息类型在既往的GINA 方案中没有被提及，PRACTALL共识报告中将 其单独列为一型，说明该型对于诊断具有重要的临床意义。该型特点是喘息发作不频繁，在 呼吸道疾病以外极少发作，但发作时病情严重。有过敏体质，包括湿疹、变应原致敏性和外 周嗜酸性粒细胞增多。鉴于严重哮喘在病理学上有其独特的特征，由此将其作为一个独特的 临床喘息类型而被考虑。喘息的严重度与持续时间和对治疗缺乏反应相关联。对2 岁以下的 婴幼儿而言，喘息症状的持续即为严重，因此，需要对患儿近3个月的症状进行评估，看一 周内是否有多天的喘息。有研究显示，生后2 岁内喘息症状的严重程度与将来发生哮喘的相 关性极为密切。因此，作者认为，对有严重喘息的婴幼儿（如曾有因喘息入 PICU史），要 高度关注，绝不能与发作次数相同的轻微喘息小儿等同对待。如果该患儿有过敏体质或哮喘 家族史等高危因素，即使是1 次喘息（病程可能是几天或数天）也要在除外其他疾病后按哮 喘予以治疗和管理。确定诊断尚需通过观察治疗及日后随诊。 2.哮喘的表现型：PRACTALL共识报告中指出，年龄和触发因素可用于确定哮喘的不 同表型。这些表型并不代表是独立的疾病，而是“哮喘综合症”的一部分。识别不同的表型 将对诊断和治疗策略提供更好的方向。 （1）年龄：年龄是儿童哮喘表型中的最强决定因素。因为不同年龄组的自然病史、诱发 因素、病理生理改变及临床特征等皆有很大差异，因此年龄细化对哮喘早期诊断的评估和管 理师非常重要的。为此，将年龄分为以下 4 组：婴儿（0-2 岁）、学龄前儿童（3-5岁）、学 龄儿童（6-12岁）、青少年。 辽宁中医药大学第一临床04本硕外向 张毕博 婴儿组：喘息症状的持续是哮喘严重度的一项主要指标。因此，需要对患儿近3 个月的 症状进行评估，看1 周内是否有多天的喘息；如果有，该类患儿可在除外其它疾病后诊断持 续性婴儿喘