515唇裂临床路径.doc.doc

唇裂临床路径 适用对象：第一诊断为唇裂（ICD：Q36）行唇裂修复术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天询问病史及体格检查 完成病历书写 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 向患儿家属交待诊疗过程和住院事项 上级医师查房，确认手术方案 开术前医嘱、完成术前准备 术前讨论（视情况而定） 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书 签署手术麻醉知情同意书 向家属交待围手术期注意事项 完成术前小结和上级医师查房记录 完成手术 开术后医嘱 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 术者查房 向患者/家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱外科级护理 饮食：普食半流食流食其他 临时医嘱血尿便常规检查、血型、凝血功能 、染 心电图（） 正位胸片超声心动（先心病患儿） 临时医嘱拟明日全麻下行唇裂修复术 术前6小时禁食水 口鼻腔清洁 术前30分钟 长期医嘱全麻术后护理常规 外科级护理 术后6小时流食 临时医嘱心电监护 持续/间断吸氧 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估执行入院后心电图、影像学检查 晨起静脉取血禁水 口鼻腔清洁药敏试验 术前更衣给药观察病情变化观察出血饮食指导 指导术后 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2.. □无 □有，原因： 1. 2.. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院4-5天 （术后第日 住院5-7天 （术后第日 住院8-10天 （术后第天出院前日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 询问进食量 观察体温 观察伤口渗出，伤口清洁 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 询问进食量 观察体温 观察伤口渗出，伤口清洁 上级医师查房，评估手术效果和伤口愈合 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 流食 陪住人 解热镇痛类（小儿） 创口换药 长期医嘱： 级护理 临时医嘱： 拟明日全麻下行唇裂修复术拆线 术前6小时禁食水 明日出院（出院前日） 主要 护理 工作 观察观察出血 观察进食 观察 心理与生活护理 指导办理出院手续 指导伤口进食护理 指导复查时间注意事项 病情 变异 记录 1. 2.. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 5