三级查房及病区医师交接班制度.docxVIP

三级查房和病区医师交接班制度 为加强我院医疗工作管理，规范医疗行为，切实提高医疗质量，在执行军队有关医院规章制度的同时，适应上海市医疗卫生事业发展的需要，尽快与地方有关管理要求接轨，根据上海市有关文件要求，现就三级查房和病区医师交接班制度重申如下，望各科室按此通知认真落实。 医疗质量是医院管理的核心内容，应建立院科二级管理组织。院内由医教部负责，各科室应建立由科领导、病区组长、协理医师、护士长组成的质量检查组，定期分析医疗质量，查找存在问题，每月填写医疗质量自查表，报医教部。 三级查房制度 三级查房是医院最基本、最重要的医疗活动，是医疗质量与安全的重要保证，是培养临床医师的重要途径，必须予以高度重视，认真做好。 三级查房的形式 包括住院医师查房、主治医师查房、主任医师查房和教学查房等。 住院医师查房由住院医师、进修医师完成；主治医师查房由本院具有主治医师职称以上人员担任；主任医师查房由本院具有副主任医师职称以上人员担任；教学查房由科主任组织并主持。 三级查房的有关时限要求 新入院病例 住院医师应在新病人入院2小时内查房，24小时内完成入院录，后每日查房两次；凡新入院病历至少应连续三天记病程录，病情稳定的住院病例，至少3天记一次病程录；急诊手术病例，若病情允许，原则上完成首次病程录后进行手术；手术病例，术后至少应连续3天记病程录。 主治医师应在新病人入院48小时内查房，后每周两次查房。 主任医师（副主任医师）应在新病人入院一周内进行查房，后视病情而定。 一般病例（带诊断入院病例） 经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，临床治疗效果好，在以后的住院期间，可维持二级查房。如急诊阑尾手术病例，手术顺利，术后一般情况正常，只需进行二级查房（统计时做三级查房病例数）。 病人出院、转院（科）前，病程录中应反映出主治医师查房意见。 危重病例（下达书面病危通知的病人） 住院医师对告病危病例至少每天有一次病程录，必要时随时记录。除规定的主治医师查房外，告病危当天及其后三天内至少要有一次主任医师（副主任医师）查房。病情需要，应随时进行三级查房。 危重病例出院、转院（科）前，病程录中应反映出主任医师（副主任医师）查房意见。 疑难病例（诊断不明；住院期间检查有重要发现，将导致诊断、治疗变更；治疗效果不好） 此类病例，每周必须进行三级查房。病人入院2周人仍能明确诊断者，应组织科内疑难病例讨论，必要时应组织院内、外会诊。 疑难病例出院、转院（科）前，病程录中应反映出主任医师（副主任医师）查房意见。 三级查房的内容与要求 一般要求：各级医师查房必须定期定时进行，认真执行查房规定，查房前应自下而上地充分准备，对病人要热情、亲切，切实解决病人诊治中存在的问题，并认真执行保护性医疗制度。 住院医师要在病案中认真、准确、及时反映上级医师（含主治医师、主任医师）查房意见，并在该日病程记录第一行明确标记出“主治医师查房记录”、“主任医师查房记录”等字样。 三级查房的内容与要求： 住院医师撰写首次病程录，应将病人的主要症状、体征及其他资料进行综合，并作分析讨论，提出初步诊断和治疗计划；续后查房记录应包含病员症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据，以及病人饮食、生活等内容。 危重病员应及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员以及起讫时间、方法、效果等）。 主治医师首次查房记录应包含疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划及治疗过程中应该注意的问题；续后查房记录应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析；对危重、疑难病例查房应记录病人目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。 主任医师（副主任医师）查房 一般病例（带诊断入院病例） 侧重记录疾病诊断的依据、必要的鉴别诊断、治疗方案以及治疗过程中应该注意的问题。 待诊病例 侧重记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法。 危重病例 侧重记录当前主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。 主任医师（副主任医师）通过查房应做到： 了解本科室（组）业务开展情况，解决危重、疑难病例的诊治； 对病员的诊断、治疗及其具体的措施进行质量把关； 承担责任； 带教下级医师； 了解、掌握下级医师的工作态度和业务能力，督促检查落实各项规章制度。 教学查房 教学查房重点解决可能疑难、危重病人的诊治问题。病例可由病区组长选择，提前报告科主任认可。教学查房每周一次，每次病例不宜过多，由科主任组织并主持。对危重疑难病例进行讨论。下级医师事先应充分准备，简明扼要汇报病史，讨论中可进行必要的查体，科内人员应充分发表意见，最后由科主任进行分析总结。 科主任应重视并认真组织好科内教