乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南解读.docxVIP

《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》解读一、HBV母婴感染的诊断标准病毒暴露与感染是不同的概念，暴露是感染的前提，但暴露不一定感染。如孕妇HBsAg阳性，其新生儿娩出(包括剖宫产)过程中，必定暴露于HBV，可以有少量病毒人血，但此时尚未形成感染。另外，10％一20％孕妇的HBsAg可通过胎盘进入胎儿，70％～80％乙肝e抗原(HBeAg)阳性孕妇的HBeAg能通过胎盘，但这些抗原都不是完整的病毒，且最长需要6个月才能清除。因此，检测脐带血或小于6月龄婴儿的外周血，任何一项HBV标志物阳性，都不能诊断母婴传播；必须在7～12月龄时检测，这时如果HBsAg阳性，才可确定母婴传播。因此，临床上无需常规检测脐带血或小于6月龄婴儿的HBV标志物。二、HBV母婴传播途径和危险因素HBV母婴传播的途径与普通感染相同，即病毒经过破损的皮肤黏膜进入血循环。胎儿和新生儿皮肤黏膜薄嫩，易产生微小伤口。没有证据表明HBV可经胎儿或新生儿消化道传播，也无证据显示通过生殖细胞(卵细胞和精子／精液)和胎盘滋养细胞而发生母婴传播。HBV母婴传播可分为：(1)产前传播：即宫内感染，也称垂直传播，免疫预防对之无效。对HBsAg阳性而HBeAg阴性母亲的新生儿免疫预防后几乎无感染发生，证明真正的产前传播少见，总体估计小于3％。(2)产时传播：此时最容易发生母婴传播，免疫预防有效。(3)产后传播：机会较小，免疫预防有效。发生母婴传播的危险因素是孕妇的病毒量，即HBvDNA水平。有人认为HBVDNA10^6拷贝／ml或2×10^5U／ml为高病毒水平，但也有研究认为HBVDNA10^8拷贝／ml或2X10^7 U／ml才是高危因素。HBeAg与HBVDNA水平具有良好的相关性，HBeAg阳性可提示病毒量高。国产试剂检测HBeAg结果稳定可靠，适合于各级医院开展。因此，将HBeAg阳性作为母婴传播的高危因素更适合我国国情。此外，分娩方式与HBV母婴传播无关，不能因此作为剖宫产的医学指征。乳汁中可存在HBv，乳头皲裂等也可能释放病毒，但HBV不经过消化道传播，而且新生儿采取免疫预防后已有免疫力，母乳喂养并不增加母婴传播风险，应鼓励母乳喂养，乳汁也无需检测HBV-DNA。再者，孕期肝功能异常并不是母婴传播的危险因素，但需警惕有无发生重型肝炎倾向，必要时需请感染科或肝病科医生会诊。三、规范的免疫预防措施如果母亲HBsAg为阴性，其新生儿按“0、1、6月”方案接种乙肝疫苗，今后极少再发生慢性感染。如果母亲HBsAg为阳性，其新生儿出生12h内注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，同时按“0、1、6月”方案接种疫苗，效果良好。需要重视的是，对分娩时HBsag状况不明的孕产妇，应按阳性处理，对其新生儿注射HBIG。孕妇在孕晚期使用HBIG对预防母婴传播无效，孕期抗病毒治疗对于减少母婴传播的利弊还有待于进一步研究。1.乙肝疫苗乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，能使人体主动产生乙肝表面抗体(抗-HBs)，为主动免疫。接种第1针疫苗后，多数抗-HBs仍为阴性或低于检测下限，接种第2针后1周左右抗-HBs才会转为阳性，从而产生保护力。因此，必须按时接种第2针疫苗，才能产生预期的保护作用，延迟接种第1针和／或第2针，将会降低疫苗的效果。接种第3针的目的是使抗-HBs明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种疫苗后抗-HBs阳转率为95％一100％，保护期限达20年以上。乙肝疫苗无明显不良反应，其过敏性休克发生率1／100万，多与过敏体质有关，一般发生在接种后1h内，这时需立即采取皮下注射肾上腺素、静脉使用肾上腺皮质激素、补液等措施。2.乙肝免疫球蛋白HBIG是从高滴度抗-HBs阳性的健康人血液中提取的总IgG，有效成分是抗-HBs，肌肉注射后15～30 r血即可发挥作用，可弥补接种疫苗后不能立即产生抗-HBs的不足，属于被动免疫，用于暴露后的预防。需要注意的是，HBIG必须与乙肝疫苗注射在不同的部位。尽管指南要求在新生儿出生后12h内使用，但此时新生儿体内可能已有HBV，所以越早注射效果越好，一般是1h内效果最好，24h内较好，3d内仍有一定效果，超过3d对分娩时的感染基本无效，仅对产后感染有效。HBIG中的抗-HBs在体内的半衰期为21～23d，新生儿注射100U后，体内抗-HBs保护水平(≥10mU／m1)至少可以维持2个半衰期(42d)；注射200U，至少可以维持3个半衰期(63d)。新生儿接种第2针乙肝疫苗后1周左右(出生后37d)可产生抗-HBs，因此，一般无需注射第2针HBIG。如果新生儿因各种原因没有及时接种疫苗，或者早产儿对疫苗的免疫应答差，需要在3—4周龄时注射第2针HBIG。HBIG的不良作用极其轻微，未见有过敏性休克的报道，即使新生儿身体状况不稳定，也可以使用HBIG。因此，无论新