发热,华山医院.pdfVIP

发热待查诊断思路 复旦大学附属华山医院 翁心华 提 纲  发热待查的定义及变迁  发热待查对感染病专科医生的挑战  发热待查的一般诊断思路  发热待查常见病因分析  发热待查处理中的注意点 什么是发热待查？  较长时间的发热病人？  门诊治疗无效的发热病人？  常规抗生素治疗无效的发热病人？  需住院治疗的不明原因发热病人？ 经典发热待查的定义 发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经 过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。 国外对特殊人群FUO的定义  HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住 院病人热程超过3天仍不能明确病因者。  颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500 ×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。  老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO 。  住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病 因不能明确者。  儿童FUO 的诊断标准仍不统一。 国内，经典的FUO定义仍是最为适用的 FUO病因构成 感染性疾病 10% 20% 40% 结缔组织－血管性 疾病 肿瘤性疾病 30% 原因不明 提 纲  发热待查的定义及变迁  发热待查对感染病专科医生的挑战  发热待查的一般诊断思路  发热待查常见病因分析  发热待查处理中的注意点 病例1  患者，男性，14岁  主诉：左下颌痛10月，继以发热伴右大腿痛16月于 2011年11月入院  2009.9-2010.7：  诊 断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎  治 疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术  术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收 间断抗生素与地塞米松治疗 治症状能暂时好转。 图1. 2010-3-25 （江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。 2010.7-2011.10  2010年7月底患者在无明显诱因下突发右侧大腿疼痛，疼 痛难忍，呈持续性，伴有发热，体温最高39℃  影像检查右股骨下段骨破坏，活检诊断为：骨髓炎  治疗：行面动脉及右侧股动脉置管抗感染术，先后5次通 过动脉导管使用美罗培南抗感染治疗  症状反复，腿痛及发热无明显好转，骨破坏加重  2011-9-27行右骨股骨髓炎扩创+抗生素人工骨植入+外固 定支架外固定术  术中组织培养：大肠弯曲菌。未见酵母样真菌  先后予多种抗细菌药物（青霉素、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、 氟康唑、泰能、克拉霉素），解热镇痛药对症 （DXM 3d ）。 发热无好转 诊治经过  发热伴骨质破坏已长达2年余，抗菌治疗的积极但病 情仍在缓慢地进展，因此基本排除 “慢性骨髓炎”  组织多学科会诊，促使病理科专家再反复读片  最终诊断 C 经VLB 8mg d1+ 甲强龙40mg d1-8化疗后于2012年7月拆除外固定  目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬山等活动 困难和挑战  克服专科医生的习惯性思维 ——勇于挑战自己，敢于挑战他人