第六十九章骨与关节化脓性感染.ppt-长江大学.ppt

长江大学临床医学院外科教研室 第一节　化脓性骨髓炎 概念：是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织化脓性细菌感染. 好发年龄：3－15岁的儿童和青少年 好发部位：股骨远端和胫骨近端。 感染途径:血源性，创伤性，外来性 感染途径 ① 身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎；② 开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染，称为创伤后骨髓炎； ③ 邻近软组织感染直接蔓延至骨骼 一、急性血源性骨髓炎 病因 一般为血源性感染，多由金黄色葡萄球菌引起。 蔓延途径 1、形成骨膜下脓肿或软组织脓肿或向髓腔内蔓延。 2、直接蔓延到髓腔，再到骨膜下。也可再返回髓腔。 临床表现 1、常有外伤病史，多见于儿童 2、发病部位：股骨下投、肱骨、髂骨、脊柱。 3、全身表现 （1）起病急骤，寒战，高热39℃以上。 （2）明显毒血症症状，烦躁、惊厥、骨肠道症状。 （3）重症者可发生昏迷及感染性休克。 临床表现 4、局部表现 （1）早期：患区剧痛、压痛、皮温高、无明显肿胀、活动受限。 （2）骨膜下脓肿：压痛更甚、局部水肿。 （3）软组织脓肿：疼痛减轻，局部红肿、热、压痛加重。关节腔可有反应性积 （4）脓液沿髓腔播散：范围更广的疼痛，肿胀、病理性骨折。 临床表现 5、病程：3~4周。 脓肿破溃 窦道 病情缓解 转入慢性阶段 6、少数病例因致病菌毒性较低，表现不典型。 治疗 原则：早期控制炎症，防止扩散，防止死骨形成，使病变在急性期治愈，防止其演变为慢性骨髓炎。 治疗方法 二、慢性骨髓炎 急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：① 急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎； ② 系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。 临床表现 经久不愈合溃疡或窦道 皮肤菲薄色泽暗 肢体增粗及变形 局部反复红肿热痛 病理骨折 肢体短缩或成角畸形 关节挛缩或僵硬。 X线:死骨、新骨，有空腔。 治疗 以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。 手术指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗 手术禁忌证 1、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌灶清除术 2、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或骨缺损。 手术方法 每个病例施行手术后必须解决下列三个问题：① 清除病灶；② 消灭死腔；③ 伤口的闭合。 1 ．清除病灶 2 ．消灭死腔方法： ( 1 ）碟形手术 ，( 2 ）肌瓣填塞 ，( 3 ）闭式灌洗 ，( 4 ）庆大霉素一骨水泥珠链填塞和二期植骨 3 ．伤口的闭合伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。 局限性骨脓肿 局限性骨脓肿，又名Brodie 脓肿（。通常发生于长骨的干髓端，多见于胫骨、股骨与肪骨。 主要原因是细菌的毒力不大和病人的抵抗力较高。 X 线片表现为干髓端囊性病变，周围有硬化骨区。 治疗偶有发作时可以使用抗生素。反复急性发作的需手术治疗。 硬化性骨髓炎 病因尚未完全确定，一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应，亦有认为系骨组织内有多个小脓肿，张力很高。本病多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。 起病时为慢性病程，局部常有疼痛及皮肤温度高，很少有红肿，更罕见有穿破的。使用抗生素后症状可以缓解。多次发作后可以摸到骨干增粗。 X 线片上可以看到多量骨密质增生， 治疗使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛。部分病例抗生素难以奏效而需作手术治疗。 第二节 化脓性关节炎 关节的化脓性感染称为化脓性关节炎。 最常发生在髋关节和膝关节。 病因 常见为金黄色球菌，其次为自色葡萄球菌，淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。 感染途径 1、血源性感染：身体其他部位存在感染灶。细菌经血液循环进入关节。 2、直接蔓延：关节附近的骨骨髓炎蔓延到关节。 3、关节的开放性损伤，细菌直接由伤口侵入关节。 4、医源性 病理 分为三个阶段： 1、浆液性渗出期。 2、浆液纤维素性渗出期。 3、脓性渗出期。 临床表现和诊断 1、全身症状 起病急，急性感染中毒症状。甚至出现神经症状。 2、局部症状 关节红、肿、皮温升高，疼痛；不能承重，活动时疼痛加剧。 3、检查发现 体温升高，脉搏增快，白细胞增多，血培养可呈阳性。 4、早期X线片显示关节周围软组织肿胀，及关节影增大，关节间隙增宽。晚期由于关节软骨破坏，关节间隙变窄，甚至消失。 5、关节穿刺和关节液的检查对早期诊断很有价值。 治疗 1、早期用足量有效抗生素 2、关节内注射抗生素 3、经关节镜灌洗 4、关节腔持续性灌洗 5、关节切开引流术。 6、关节功能的恢复：持续性关节被动活动 7、后遗症的处理：矫形手术 化验 白细胞升高