应用动力髁螺钉固定治疗股骨转子下骨折.docVIP

　　应用动力髁螺钉固定治疗股骨转子下骨折 作者：周新立，张成泉，阮文辉，杨伟兵，谢鹏，牟欢 【摘要】 目的 探讨 应用 动力髁螺钉 治疗 股骨转子下粉碎性骨折疗效。 方法 1999～2006年应用动力髁螺钉治疗粉碎性股骨转子下骨折19 例。结果 经5～28个月随访，18 例均愈合，1 例骨不连经再次手术植骨后愈合。结论 动力髁螺钉在股骨转子下骨折治疗上具有独特的优越性，可视为治疗转子下骨折的一种可靠手术方法。 【关键词】 动力髁螺钉；治疗；股骨转子下骨折 　　1999～2006年我科应用动力髁螺钉(dynamic condylar screic hip scre处用95°髁导向器，选外侧皮质前后径中点，水平打入导针。针尖距股骨头软骨下1.5 cm左右，位于股骨头内下象限，保持适当前倾角保证侧位位于股骨颈内。依次扩孔、攻丝，拧入髁螺钉，拔除导针，安放长套筒钢板，紧贴股骨外侧骨皮质，上骨折远端皮质骨螺钉，最少3～4枚螺钉固定。对合并内侧严重粉碎骨折有骨缺损者，取髂骨剪成骨条植骨。冲洗伤口，缝合。 　　2.2 术后注意事项 术后患肢皮牵引3周，2～3 d行下肢肌肉等长收缩，6周后扶双拐下地部分负重，骨折愈合后完全负重。 　　3 结果 　　19 例均获随访，时间5～28个月，平均13个月。18 例术后4～8个月达骨性愈合；1 例术后1年仍未愈合，经再次手术植骨后愈合。髋关节功能按黄公怡［1］关节功能标准疗效评定，优：骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态；良：骨折愈合良好，髋关节有轻度内翻，患肢短缩在2 cm以内，行走无痛，有时需用手杖支持，功能恢复接近正常；差：骨折愈合差，有重度髋内翻畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。本组优14 例，良3 例，差2 例。 　　4 讨论 　　股骨转子下骨折多发生于青壮年，受伤外力一般较大，转子下周围肌肉止点多，骨折后移位明显。非手术 治疗 时，骨折复位后外固定困难，且卧床时间长，并发症较多，现多推荐手术治疗［2］。手术治疗的基本要求是恢复股骨长度和旋转对位，矫正颈干角，恢复适当的行走能力。术前应充分牵引， 分析 骨折类型，根据不同的骨折选取合适的内固定。对于高龄患者应充分了解全身情况，治疗各种合并症。 　　 目前 对股骨转子下骨折手术治疗采用髓外固定和髓内固定两大类，其中髓外固定有DCS、DHS及解剖形钢板等种类，髓内固定有Gamma钉和PFN。DCS初始的设计是用于股骨远端的髁部骨折，随着多次改进而得到 发展 、普及，并由AO学派首先倡导用于髋部骨折。相对DHS而言，DCS有其明显的优点，它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。DCS入点高，因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，也增加了近端的抗屈曲旋转能力，达到牢固固定；主钉水平打入，若防旋还可在其近端用长松质骨螺钉；骨折区桥接固定可避免干扰局部血运，从而降低术后并发症发生率。因此95°的DCS在股骨转子下骨折治疗上具有独特的优越性，可视为治疗转子下骨折和粉碎性不稳定转子间骨折的一种可靠手术 方法 。对骨折累及大转子、转子下骨折粉碎严重。由于DHS主钉会部分进入到骨折线， 影响 固定效果，妨碍骨折愈合，且颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率可达6％～19％，因此转子下骨折应慎用DHS。髓内固定(Gamma钉和PFN)手术出血少、创伤小，属于中心性固定，可减少内固定物上的应力负荷，也较适合股骨转子下骨折。Gamma钉或PFN对移位的较大骨折片无法复位固定，蝶形骨缺损难以修复，勉强 应用 易发生髓内钉断裂及畸形愈合或股骨头颈切割。对转子部有纵行劈裂者，无论是冠状位/矢状位劈裂，髓内系统都不适用，否则扩髓或穿钉时大转子部各骨块会发生分离而无法进一步固定。 　　术中体会及注意事项。a)术中在C臂透视下尽量闭合复位，对于大转子冠状位或矢状位劈裂者需先复位，以克氏针作临时固定，必要时用螺钉固定。股骨外侧复位、加压固定同时，内侧要尽量给予复位，内侧骨膜及附着于骨块的软组织尽量不剥离，内侧若有缺损应植骨。对粉碎性骨折，骨膜勿过多分离；b)复位后髁导向器位于大转子顶点下2～3 cm，导针沿导向器平行打入股骨颈，正侧位透视下见导针均位于颈内，且导针针尖距股骨头软骨下1.5 cm左右，位于股骨头内下象限。内侧骨块尽量以拉力螺钉固定以增强支撑作用。骨折远端最少有3～4枚螺钉牢靠固定，以利骨折后早期功能锻炼；c)术后要严格指导病人进行功能锻炼，要求其术后3～5 d被动活动髋关节，2周后主动活动髋关节，