南开大学2017年招收台湾地区高中毕业生申请表.doc

南開大學2017年招收臺灣地區高中畢業生申請表 個人基本情況 姓名（中文） 性別 一寸照片 姓名（英文） 出生日期 _____/____/____(年/月/日) 身份證號碼 臺胞證號碼 現就讀學校 報名序號 通訊位址 出生地 聯繫電話（含區號） 電子郵件位址 傳真號碼 所在中學校長 校長聯繫電話 所在中學通訊位址 主要家庭成員基本情況 與本人關係 姓名 工作單位及職務 最高學歷 聯繫電話 中學教育情況 就讀中學名稱 國家（地區） 時間 受教育程度（例如高中） 開始時間 終止時間 選報專業志願（按優先順序填寫） 專業志願順序 專業名稱 第一專業志願 第二專業志願 第三專業志願 第四專業志願 第五專業志願 本人是否願意被錄取到其他專業，請在方框內打（√） □是 □否 臺灣地區大學入學考試學科能力測驗成績（請附考生成績通知單影印本） 科 目 國文 英文 數學 社會 自然 備註 成 績 實得級分 級 距 標 准 總 級 分 標 准 中學階段課外活動、社會