急诊大肠切除吻合术49例临床分析.docVIP

　　急诊大肠切除吻合术49例临床分析 【关键词】 大肠切除 大肠急诊手术，传统的手术方式为分期手术。一期往往侧重外置或造口术［1］，Ⅱ期才能完成切口吻合术。近年来许多外科医生成功地开展了大肠疾病的急诊一期切除吻合术，这无疑避免了二次手术给病人带来的痛苦及 经济 负担。 总结 我院自1988年以来开展的大肠急诊一期切除吻合术，将资料完善的49例病例 分析 如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组49例，男31例，女18例。年龄6~79岁。临床表现以腹部外伤腹膜炎为主者20例，以肠梗阻为主者28例，肠梗阻和腹膜炎并存者1例。发病到就诊时间4~72h。本组49例均行手术 治疗 。病因及病变见表1。表1 病因及病变 1.2 手术方式 右半结肠切除，回肠横肠端端吻合术19例，左半结肠切除、横结肠直肠吻合术12例，横结肠切除、端端吻合术9例，全结肠切除、回肠直肠吻合术2例，降结肠部分切除、端端吻合术3例，乙状结肠部分切除、端端吻合术4例，回盲部切除、回肠升结肠吻合术2例。 1.3 结果 本组49例均为急诊切除吻合术。腹部外伤大肠损伤20例，其中刀刺伤7例，枪伤2例，术后腹腔脓肿2例，横结肠瘘1例，经治疗痊愈。死于呼吸衰竭2例。梗阻者29例，术后吻合口瘘2例，经治疗痊愈。 2 讨论 急诊大肠一期切除吻合术越来越被外科医生所接受，手术比较安全。其优点是病人住院时间短，经济费用低，术后并发症少，患者及家属心理压力小，免除了再次手术的痛苦。然而，外科医生最担心的是，在没有实行肠道准备的前提下急诊一期手术后腹腔感染、吻合口瘘的发生，一旦出现，后果严重。本组49例发生吻合口瘘仅3例，经治疗痊愈。笔者认为，实行大肠一期切除吻合术，预防术后腹腔感染、肠吻合瘘的发生，关键要妥善处理好以下几点。 2.1 全身情况 首先要求医生对大肠疾病的处理 方法 要熟知、妥当。必须全面了解患者的全身情况，如营养状况、合并疾病、休克、水电解质紊乱等，综合考虑能否耐受手术，术前尽可能给予必要的纠正，使患者能承受一期切除吻合术。 2.2 严格手术适应证 掌握好手术的适应证是手术成功的关键。多年临床实践使我们认识到，只有符合下列条件者才能适合一期切除吻合术［2］：（1）无严重并存病，能耐受手术者。（2）发病时间短，腹腔污染轻，肠管血运好，水肿轻，近远端肠管相近。（3）术中肠道灌洗满意。（4）吻合口符合上空、口正、下通条件者。对于病史长、就诊时间晚、全身情况差、感染中毒重、腹腔污染重、肠壁条件差、炎性水肿明显等，应该放弃一期切除吻合术。 2.3 加强术中处理 外科手术的成功，除了需医生在手术中娴熟准确的手术操作技术外，还要充分重视 影响 大肠伤口愈合的因素。有学者 总结 为以下几点［3］：（1）结肠壁薄、血运差，休克时肠管的血运影响比其他器官更甚，造成肠管缺血、缺氧，休克纠正后的再灌注损伤也更重要。（2）在创伤后全身炎性反应期中，肠管反应也较显著，如肠管扩张、肠壁水肿变薄、通透性增加、菌群易位。（3）小肠蠕动比结肠早，未做肠道准备的小肠 内容 物被推向已充满粪便的大肠内，造成大肠内压力增高。（4）结肠破裂后腹腔内感染几率高，加重大肠已施手术处的炎性反应。除关注上述因素外，术中清除肠管内容、肠管灌洗是十分必要的。由于结肠内容物术中清除十分困难，我们将预计吻合口处多保留一段肠管，切除病理肠管后，保护好术野，另铺无菌单，将近端肠管置于腹壁外敞开减压， 应用 生理盐水、庆大霉素、甲硝唑反复冲洗清洁肠管。减压灌洗清洁后，切除多余的肠段，行一期吻合。此 方法 应用9例，无腹腔感染、吻合口瘘发生。另一种减压灌洗的方法是：尽量将原端肠内容物在腹腔挤压排出肛门或拉回肠管近段肠袢内切断肠管，近端仍多留一段肠管，铺无菌单保护术野后将近端肠管敞开排除肠内容，同时，无菌条件下切除阑尾，阑尾根部切口，插入蕈状导尿管双荷包缝合结扎，从引流管部注入生理盐水、甲硝唑、庆大霉素清洁肠管，切除多余部分肠管，施一期吻合术。并将盲肠引流口固定于右侧腹壁，戳口引出引流胶管，相当于盲肠造瘘减压。此方法应用3例，吻合口一期愈合，盲肠造瘘管于术后9~12天拔除，引流口在拔管后7~15天愈合。 2.4 腹腔冲洗、引流 腹腔冲洗要干净、彻底。以往我们应用生理盐水加庆大霉素、甲硝唑冲洗。近几年来，应用碘伏水冲洗，大肠手术后要常规放置引流管4~14天［4］，分别引流吻合口及盆腔。 2.5 术后有效处理 严密观察病情变化，有效的胃肠减压，及时的肛管排气，都是必需的。纠正贫血，输液，输血，应用有效足量的抗生素。 总之，急诊大肠一期切除吻合术，只要严格掌握手术适应证，术中精心操作，术后有效处置，可以减少或避免腹腔感染、吻合口瘘的发生，手术是安全可行的。 ［ 参考