病程记录书写要求.ppt

病程记录书写要求 刘久峰 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手术记录、手术护理记录应当另立专页书写。 一、首次病程记录 （一）由经治医师或值班医师书写。 （二）应当在患者人院8小时内完成，注明书写日期和时刻。具体内容另起一行书写。 （三）内容包括： 1、患者一般情况：如姓名、性别、年龄等。 2、病例特点：主要病史；阳性体征及重要阴性体征；与主要疾病有关的辅助检查结果。 3、诊断依据及鉴别诊断：应含中医辨证依据及鉴别诊断、西医诊断依据及鉴别诊断。 4、诊疗计划、应有中医的治则、方药、用法等。 5、急危重患者抢救，应详述抢救经过，措施、效果、上级医师诊疗意见以及向患者近亲属、单位告知病情的记录。 二、日常病程记录的书写要求及内容 日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经常性、连续性记录。 （一）书写要求： 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。 2、书写日常病程记录时， 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。 5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看患者的情况记录。 8、手术后患者应连续记录至少3天，以后视病情按上述要求记录。 9、书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨格留行。医师签名一般不要另起一行。 10、上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作必要的修改和补充，并签名。 11、出院前一前或当天应有病程记录必须记录目前患者的生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温）情况，是不否还有遗留症状、阳性体征，手术后的患者要说明切口愈合情况，是否留置引流管、石膏等，是否拆线，应体现上级医生是否同意出院的意见。 （二）日常病程记录书写内容： 1、重要的症状、体征变化、并发症的发生等，生活及心理状态，并分析其原因。 2、对现病史或其他方面的资料进行补充。 3、辅助检查结果的临床意义。各种器械检查（如X线、B超、CT, MR、病理等）应及时注明检查号码。 4、诊断的确定、修改或补充依据。 5、记录各种操作；重要的治疗用药，剂量和方法；疗效与反应。 6、会诊或有关领导及家属意见。 7、反映三级查房情况（实无三级职务安排，应有二级查房）；必须写出查房的上级医师全名，确切、详细记录病情分析意见，以明确责任。 8、危重病人的抢救经过，与家属谈话要点，必要时请家属或单位签字。 9、经抢救无效死亡者应由当班医师立即记录抢救经过、死亡时间、死亡原因和参加抢救人员等。 10、疑难病例的讨论意见。 11、病情复杂而住院时间较长者，每月应写阶段小结。 12、从ICU, CCU, RCU等加强病房转出时必须有出室小结。13、法定传染病的疫情报告。 病程中其他记录，如术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术同意书、术后记录、交接班记录、阶段小结、ICU (CCU、 RCU）出室小结、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论的记录、转科记录、抢救记录、会诊记录、特殊检查、特殊治疗同意书等内容详见有关项目。 三、上级医师查房记录 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。 1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 2、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、上级医师查房内容与频率（次数）按照卫生部《全国医院工作制度》的“查房制度” 执行。 4、上级医师查房记录应在记录时间之后标明“x x x（副）主任（治）医师查房”。 四、疑难病例讨论记录 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。病例讨论应尽早进行。 内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 五、交（接）班记录 在患者的经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 （一）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。接班记录应当由接